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背景与目的冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CAD)指的是因冠状动脉管腔狭窄、供血不足所造成的心肌机能障碍和(或)器质性病变,所以又称缺血性心脏病(IHD)。冠心病(CAD)是致残和致死率最高的心血管疾病之一。它的发病机制与冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变有着密切的关系,但是它的范围则更为广泛,其中还包括炎症、血管功能性改变(例如血管痉挛)、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。多年来,随着科学研究和医疗技术的不断发展,对于冠心病(CAD)治疗的新观念、新方法层出不穷,但临床治疗的核心部分仍然是如何获得可靠、有效的血运重建。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)的出现可以称得上20世纪人类医学史上的伟大成就。在接下来的半个多世纪当中,伴随着麻醉、体外循环以及微创技术的迅速发展,使得这一手术方法更加安全可靠,被广大医师及患者所认可和接受。迄今为止,冠状动脉旁路移植术(CABG)仍然是冠心病(CAD)最有效的治疗方法之一。但近年来经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗因其操作简便、风险相对较小、术后恢复时间短且在紧急情况下能迅速使得血管重建、开通血管等诸多优点,发展势头迅猛,也已广泛用于临床。这对心脏外科的传统CABG形成了巨大的挑战。虽然目前对于一部分冠状动脉血管病变的治疗及术式的选择上,CABG和PCI之间的优劣一直是内、外科争论的焦点,但是根据欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)的指南,传统的CABG仍然是治疗冠状动脉多支病变以及复杂的前降支动脉狭窄的黄金标准。在CABG中,移植血管的选择对于手术的成功以及远期的效果至关重要。目前,临床CABG中使用的静脉移植血管主要是大隐静脉(SVG);动脉移植血管主要有:左乳内动脉(LIMA),桡动脉(RA),胃网膜动脉(GEA),右乳内动脉(RIMA)等;另外还有其他血管作为移植血管桥的报道,人工血管桥也在积极地研究之中。作为移植血管,动脉血管与静脉血管相比,其主要优点是优良的长期开放性。这其中,使用左乳内动脉(LIMA)与冠状动脉左前降支(LAD)吻合的方法最为外科医师所常用,其良好远期效果已经得到了广泛认可,并且在目前ESC/EACTS心肌血管重建指南中,LIMA对于LAD的使用是唯一一个关于CABG移植血管的I类推荐。手术当中对于乳内动脉(IMA)的获取,目前临床上主要有带蒂法(Pedicled)和骨骼化法(skeletonized)两种游离技术;带蒂法游离的主要优点是取材的方便快捷,也正因为如此,其在临床当中得到更为广泛的运用。但它的缺点也比较明显,手术中需要分离较多的血管周围组织,导致胸骨下创面较大,从而影响胸骨血运;同时在移植血管桥的长度上也有一定的限制。相比而言,骨骼化法游离则能够保证移植血管桥的最大长度,增加桥血管的血流量,最大限度地保留胸骨血供。但这种取材方法对外科手术技术的要求较高,手术获取的时间较长,对乳内动脉损伤的发生率较高。出于对这些问题可能会影响到手术效果的考虑,心外科医师往往会忽略骨骼化游离乳内动脉对于CABG的优势,这很大程度上限制了其在临床当中的应用。本文对比分析了冠状动脉旁路移植术中,采用带蒂法和骨骼化法游离乳内动脉对围术期以及术后近期结果影响的差异,并用Western blot分别观察eNOS在两种游离乳内动脉中的表达以对比血管结构完整性的差异,为鼓励骨骼化法游离乳内动脉技术在手术中的选择提供依据。方法选取2014年1月至2015年6月在郑州大学第一附属医院心外科单纯行冠状动脉旁路移植术(CABG)的冠心病(CAD)患者526例为研究对象,随机分为两组,对262例患者采用带蒂法游离乳内动脉(P组),对264例患者采取骨骼化法游离乳内动脉(S组),观察两组患者的主要术后并发症、围术期相关指标,以及及随访患者1年内的不良心血管事件(MACE)的发生率、桥血管通畅率等数据,进行对比分析。两组中各随机选取3例乳内动脉末端废弃标本,应用Western blot分别观察eNOS在其中的表达情况。结果526例患者全部顺利完成手术,共游离获得乳内动脉532支,左乳内动脉518支,右乳内动脉14支,其中6例患者获取双侧乳内动脉。术中测两组动脉桥血流量,P组(22.8±7.8ml/min),S组(41.6±8.3ml/min),差异有统计学意义(P<0.05);P组游离时长(18.1±5.5min),S组游离时长(32.5±6.8min),差异有统计学意义(P<0.05);手术总时长P组(245±21)min,S组(252±18)min,差异无统计学意义(P>0.05);游离乳内动脉长度P组(13.5±0.8cm),S组(15.8±0.9cm),差异有统计学意义(P<0.05)。P组围术期死亡4例(死亡率1.53%),S组围术期死亡5例(死亡率1.89%),死亡率差异无统计学意义(P>0.05);余患者围手术期发生心梗P组12例(4.58%),S组10例(3.78%),差异无统计学意义(P>0.05);两组各有1例胸骨不愈合,差异无统计学意义(P>0.05);术后随访3~12个月,1年动脉桥通畅率P组为99.58%,S组为99.59%,差异无统计学意义(P>0.05)。Western Blot显示,两组乳内动脉eNOS的表达无明显差异(P>0.05)。结论冠脉旁路移植术中,采取骨骼化游离技术与带蒂法游离获取乳内动脉对围术期及术后近期结果无明显差异;两种方法游离获取的乳内动脉的结构完整性也无明显差异。骨骼化游离技术虽然具有一定的技术难度,但因其从一定程度上克服了带蒂法游离乳内动脉的缺点,为CABG的血运重建策略提供了更多的选择,更对于合并糖尿病、高龄或其他需要采集双侧乳内动脉的患者有着重要的意义,所以应当在临床当中推广使用。