目的比较研究腹腔镜或后腹腔镜手术中,不同体位对气管内插管全麻患者胃食管反流(GER)以及呼吸循环功能的影响。方法择期腹腔镜或后腹腔镜手术患者90例,年龄18~64岁,男47例,女43例,ASAⅠ级~Ⅱ级,BMI 18~30 kg/m2。无心脑血管疾病及呼吸系统疾病史,无胃食管反流或胃肠功能失调病史,术前1个月内未服用抑酸药或影响胃肠动力的药物。根据不同的手术方式,分为3组——仰卧头低足高位(Trendelenburg position)组、仰卧头高足低位(reverse Trendelenburg position)组和侧卧“折刀状”体位(lateral jack-knife position)组——分别为T组、Tre组以及L组,每组各30例。患者入室后开放上肢静脉输液,连接多功能监护仪。麻醉诱导采用咪达唑仑-舒芬太尼-异丙酚-顺苯磺酸阿曲库铵组合给药,剂量按体重(kg)计算静脉注射完成麻醉诱导,视频喉镜明视下插入气管导管,听诊双肺呼吸音确定气管导管处于合适深度。麻醉维持采用靶控输注异丙酚(血浆靶浓度2~3μg/ml)及瑞芬太尼(血浆靶浓度3~5 ng/ml)。L组插管完成后根据手术部位将患者置于相应的侧卧“折刀状”体位,之后开始手术及建立后腹腔气腹;T组与Tre组插管完成后即开始手术操作,建立腹膜腔气腹,之后再根据手术部位将患者置于相应体位(头低足高位15°/头高足低位15°)。术中使用血管活性药物维持血流动力学参数波动不超过基础值的20%。手术结束前30 min静脉注射昂丹司琼4 mg预防术后恶心呕吐(PONV)。术毕待患者意识及保护性反射恢复、自主呼吸恢复满意后拔除气管导管,听诊双肺呼吸音,将患者送入麻醉后恢复室。(一)胃食管反流比较将Digitrapper MKⅢp H记录仪的参考电极涂电极胶后,用输液贴固定于胸骨上部;将校准后并润滑的p H探测电极经一侧鼻腔送入食管内,以p H梯度法确定p H电极处于食管下段并妥善固定。本实验将食管下段p H值≤4、时间持续≥1 min定义为发生了胃食管反流。拔管后1 min停止记录p H并撤出p H探测电极。记录麻醉时间、气腹时间、气腹灌注压力、手术时间,记录置入p H电极到达胃内时的胃液p H值及食管下段p H值作为基础值。记录各组术中胃食管反流发生总例数、发生频次、胃食管反流时间以及食管下段p H最低值,记录是否发生误吸等不良反应。(二)呼吸及循环功能比较对于T组以及Tre组,记录插管后5min(定位基础值T0)、平卧位气腹后10min(T1)、体位改变(T组为头低足高位15°,Tre组为头高足低位15°)后5min(T2)、15min(T3)、30min(T4)、关闭气腹后10min(T5)以及恢复平卧后5min(T6)等7个时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、气道峰值压力(PPEAK)、呼气末二氧化碳(PETCO2)及血氧饱和度(Sp O2)。对于L组患者,记录插管后5min(平卧1)、体位改变后5min(侧卧1)、气腹后5min(P5)、15min(P15)、30min(P30)、关闭气腹后10min(侧卧2)、恢复平卧后5min(平卧2)等7个时间点患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、气道峰值压力(PPEAK)、呼气末二氧化碳(PETCO2)及血氧饱和度(Sp O2)。结果三组间患者年龄、性别、ASA分级构成比、BMI分布比较无统计学差异(P>0.05)。(一)胃食管反流比较三组的麻醉时间、气腹时间、气腹灌注压力、手术时间、反流监测时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者麻醉前胃液p H和食管下段p H值比较差异无统计学意义(P>0.05)。L组、T组以及Tre组术中监测到的胃食管反流发生率依次为27%(8/30)、13%(4/30)以及3%(1/30),发生频次依次为10次/8例、5次/4例以及1次/1例。L组胃食管反流发生率及发生频次显著高于Tre组(P<0.05)。T组胃食管反流发生率和发生频次与L组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。L组中8例患者发生胃食管反流的时间依次为70min,60min,40min,15min,7min,5min,2min,1min;T组中4例患者发生胃食管反流的时间依次为10min,7min,3min,1min;Tre组1例患者发生胃食管反流的时间为2min。L、T、Tre三组发生胃食管反流时,食管下段p H最低值依次为2.1±1.3、2.6±1.2和3.5。在侧卧“折刀状”体位中,左、右两侧侧卧位方向胃食管反流发生率均为13%,每组各4例,二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。(二)呼吸及循环功能比较(1)T组与Tre组患者术中不同时点呼吸循环系统参数比较与T0比较,T1、T2、T3、T4时点两组患者MAP、HR、Ppeak、PETCO2比较有统计学差异(P<0.05)。与Tre组比较,T组T2、T3、T4时点Ppeak、PETCO2显著增高(P<0.05)。与Tre组比较,T组T4时点MAP及HR显著增高,比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组SpO2变化幅度不显著(P>0.05)。(2)L组患者术中不同时点呼吸循环系统参数比较L组患者气腹后HR、MAP与气腹前比有增高趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。气腹开始后PPEAK及PETCO2显著升高(P<0.05)。关闭气腹后10min,各项指标较气腹开始时明显回落(P<0.05)。恢复平卧位后各项指标均趋于基础水平。Sp O2变化无统计学差异(P>0.05)。结论(1)气管内插管全麻患者,仰卧头高足低与头低足高位腹腔镜手术中胃食管反流发生率分别为3%和13%。与头高/头低位相比,侧卧“折刀状”体位下后腹腔镜手术患者更易发生胃食管反流(发生率为27%);(2)侧卧“折刀状”体位下后腹腔镜手术患者发生胃食管反流时,反流物pH值较低,反流时间较长,提示发生胃食管反流的情况较严重;(3)对于侧卧“折刀状”体位下后腹腔镜手术患者,左、右两种不同侧卧位方向时发生率均为13%。无论是左侧还是右侧卧位,对于发生胃食管反流的影响差别不大。(4)腹腔镜手术患者,腹膜腔气腹对患者血流动力学影响较大,表现为HR、MAP显著升高,但无论是头高足低位还是头低足高位对其影响程度相差不大;对于呼吸系统的影响,在腹膜腔气腹过程中,两种不同体位虽然均使PPEAK和PETCO2显著增高,但仍然存在差异,头低足高位时气道峰值压力更高,气腹过程中对CO2的吸收程度更大,可使PETCO2更高。(5)与腹腔镜手术相比,后腹腔镜手术对患者血流动力学影响较小,而对呼吸系统影响较显著。在后腹膜腔气腹建立以后,PPEAK和PETCO2均显著增高。腹腔镜与后腹腔镜手术比剖腹手术对患者胃食管反流以及呼吸循环功能影响较为显著,易引起术中生理功能紊乱。后腹腔镜手术对胃食管反流影响更显著,发生胃食管反流的风险较大;但对呼吸循环功能影响不及腹腔镜手术显著。与头高足低位腹腔镜手术相比,头低足高位发生胃食管反流风险较大,且术中气腹以及体位对呼吸系统影响更为显著。在麻醉管理上,对于胃食管反流高危患者,可置入胃管;选择密闭性较高的气道管理工具控制气道;术中维持足够的麻醉深度以及肌松;在变换体位时,动作应缓慢而轻柔,尽量保证头颈与身体纵轴呈一直线;在满足手术要求的前提下,应在最小程度上改变病人体位并采用较小的气腹灌注压力;CO2充气开始后,采用低潮气量通气策略,增加呼吸频率以维持PETCO2在适宜水平,避免高碳酸血症以及呼吸性酸中毒;气腹结束后,继续维持一定时间的过度通气,以排除体内过多的CO2。加强围术期监测,并密切关注呼吸循环系统参数并及时调控,警惕并预防胃食管反流的发生以保证患者围术期安全。