背景糖尿病是一组常见的以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病：其中,T2DM(2型糖尿病)主要由于胰岛素抵抗合并有相对性胰岛素分泌不足所致。表现为碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、水及电解质等代谢紊乱。糖尿病在世界范围内的发病率正逐年增加,据报道：2010年全球年龄在20岁～79岁的成年人糖尿病发病率为6.4%,影响2.85亿成年人。WHO调查显示：到2030年糖尿病人数将增加一倍,且新发病例主要集中在中国等发展中国家。2008年中华医学会糖尿病学分会的一项研究显示,在我国20岁以上的成年人患病率为9.7%,患病总人数超过9000万,其中T2DM占90%。糖尿病的治疗,长期以来一直沿用包括：健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测、口服药物治疗、胰岛素治疗、GLP-1类似物及DPP Ⅳ抑制剂等传统的治疗方法。尽管上述治疗方法的阶梯性治疗或强化性治疗,仍有许多患者难以达到其预期的治疗目标。血糖的控制与糖尿病并发症的减少密切相关,糖尿病的并发症对身体健康危害极大。糖尿病的危害不在于高血糖本身,而在于糖尿病可继发各种急、慢性并发症,严重威胁着人类的身体健康。糖尿病的急性并发症包括：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态两者皆因胰岛素相对缺乏,合并严重的以高血糖为特征的两种不同的代谢紊乱。高血糖高渗状态因胰岛素不足,血糖升高,引起身体脱水,导致严重的脱水状态。糖尿病酮症酸中毒除胰岛素严重缺乏、严重高血糖及脱水外,同时,合并有酮体和酸的生成。糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态如得不到合理的救治可致患者的死亡。在发现胰岛素以前,糖尿病酮症酸中毒的死亡率几乎为100%。研究表明糖尿病酮症酸中毒是青少年糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病的慢性并发症是对人体危害最为严重,是糖尿病致残、致死的主要原因。糖尿病大血管病变可引起冠心病、心肌病变、充血性心力衰竭,心肌梗死、猝死、缺血性或出血性脑血管病、脑萎缩、脑动脉硬化、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。糖尿病微血管病变是糖尿病的特异性并发症,典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚,可致糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病等。患糖尿病20年后,几乎100%的1型糖尿病患者和60%的2型糖尿病患者会出现不同程度的视网膜病变。糖尿病视网膜病变在美国是成人失明的主要病因。糖尿病肾病会缩短患者的寿命,影响患者的生活方式和工作,在绝大多数国家糖尿病肾病是进展为晚期肾病的主要原因,糖尿病肾病发展到晚期,需透析或肾移植,加重患者和国家经济负担,是糖尿病致死的重要原因。糖尿病神经病变可累及全身神经的任意部分,可引起感觉异常、疼痛、感觉迟钝、感觉消失、神经反射消失、肌肉麻痹、肌肉萎缩、瞳孔改变、胃排空延迟、腹泻、便秘、光反射消失、排汗异常、直立性低血压、持续心动过速、心搏间距延长,以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、性功能障碍等。糖尿病足为常见的糖尿病慢性并发症,是与下肢神经病变和周围血管病变相关的下肢溃疡、感染和(或)深层组织损伤。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉等；重者可表现为足部溃疡、坏疽。文献报道约15%的糖尿病患者将在其一生中某一阶段发生足部溃疡或坏疽,2型糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的17以上倍,糖尿病足是截肢、致残主要原因。糖尿病患者容易并发感染,感染率高,且较常人感染更严重,治疗更困难。如患者可常发生疖、痈,迁延不愈或反复发生。皮肤真菌感染如足癣等也常可发生,女性患者可出现真菌性阴道炎和巴氏腺炎。糖尿病患者还可出现如毛霉菌病、恶性外耳炎、气肿性胆囊炎、气肿性肾盂肾炎等不常见感染。糖尿病患者的肺结核的发生率也较非糖尿病者高2.0-3.6倍,且疾病发展更快。此外,糖尿病还可引起各种骨关节病变、皮肤病变、影响创伤的愈合等。糖尿病极大地威胁着人类的身体健康和社会发展,糖尿病已成为严重的全球公共卫生问题之一,对社会和经济带来了沉重的负担。1995年,Pories医生首先报道,合并T2DM的肥胖症患者,在实施了减重的“胃旁路术”后,不仅获得了显著地“减重”效果,同时也取得了对糖尿病“血糖控制”的神奇疗效。从此,人们对T2DM的治疗看到了新的希望。以“胃旁路术”为代表的减重手术在T2DM的治疗方面的应用也蓬勃发展起来,方兴未艾。减重手术因其对T2DM卓越的治疗效果,而被专家及各种指南推荐作为T2DM标准的治疗措施之一。然而,目前各种指南及共识主要将BMI做为选择病人的主要指标,对于BMI≥35kg/m2的T2DM患者可考虑代谢外科手术治疗,已基本达成共识；但是,对于BMI<35kg/m2的这部分患者是否能采取相同的治疗,仍然存在争议。1991年,NIH制定指南,在临床证据不是很充足的情况下,首次推荐以病人的BMI作为选择减重手术的病人的主要指标,建议：对BMI>40 kg/m2的肥胖患者可以选择减重手术；对BMI在35 kg/m2～40 kg/m2的肥胖患者,如果合并高风险的心肺问题、严重的糖尿病,或合并影响生活的身体问题,如肥胖相关的关节问题或影响患者职业、家庭功能、运动等,此类患者可考虑减重手术治疗。此后,各指南和卫生机构声明的制定均参照NIH指南的标准,将BMI作为选择病人的主要标准。2009年,ADA(美国糖尿病协会)首次推荐减重手术可用于T2DM的治疗,它指出对BMI≥35kg/m2的T2DM患者可考虑减重手术治疗,尤其是那些通过改变生活方式和药物治疗不满意的患者。2011年,IDF(国际糖尿病联盟)发表声明,对BMI≥35kg/m2的T2DM患者,减重手术可以作为一种治疗措施；对BMI在30kg/m2～35kg/m2的T2DM患者,在最佳的药物治疗效果不佳时,尤其在合并其他心血管危险因素的同时,手术可以作为一种选择的治疗方式。在我国,《手术治疗糖尿病专家共识》和《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》指出：(1)BMI≥35 kg/m2的有或无合并症的T2DM人群,可考虑行减重代谢手术；(2)BMI 30 kg/m2～35 kg/m2合并T2DM的人群,在生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时,尤其具有心血管风险因素时,手术应是治疗选择之一；(3)BMI 28.0kg/m2～29.9kg/m2的人群中,如果其合并T2DM,并有向心性肥胖(女性腰围>85cm,男性>90cm)且至少额外的符合两条代谢综合征标准(高甘油三酯,低高密度脂蛋白胆固醇,高血压),减重手术应也可考虑为治疗选择之一；(4)BMI25.0kg/m2～27.9kg/m2的T2DM病人,手术应该被视为试验研究,而不应广泛推广。《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》指出：BMI≥27.5kg/m2的T2DM患者经规范的非手术治疗后效果不好或不能耐受时,可考虑手术手术治疗：对BMI<27.5 kg/m2的T2DM患者手术仅作为临床研究,不宜推广。最近,我国刚发布了《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》,其中指出：BMI≥32.5kg/m2的T2DM患者应积极考虑手术；BMI 27.5kg/m2～32.5 kg/m2的T2DM患者,经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症,可考虑手术；对BMI 25.0kg/m2～27.5kg/m2的T2DM患者,应慎重开展手术。虽然,目前胃旁路术为代表的减重手术已广泛地应用于治疗T2DM,但是,在治疗T2DM的患者选择上,仍存在争议。特别是对BMI<35kg/m2的T2DM患者是否能采取减重手术的治疗争议较大。我们总结了我们近几年“腹腔镜胃旁路术”治疗T2DM临床经验的基础上,对三组不同BMI患者胃旁路术后的临床疗效,进行了初步的比较研究和探讨,主要比较三组患者血糖控制率是否存在差异,探索不同BMI患者胃旁路术后降糖效果。目的不同体重指数的T2DM患者“腹腔镜胃旁路术”的临床疗效。方法在我科2010-2013年间,实施“腹腔镜胃旁路术”的206名2型糖尿病患者中,分层随机抽取25kg/m2<BMI<28 kg/m2、28 kg/m2≤BMI<35 kg/m2、35 kg/m2≤BMI三组各20例,共60名患者,分别作为低BMI组、中BMI组和高BMI组。三组患者均采用相同的全麻下“腹腔镜胃旁路”术式。将糖化血红蛋白<7%定义为血糖控制。三组患者术后12个月血糖控制率以及术后体重、腰围、臀围、BMI、空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹C肽、餐后2小时C肽、空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素变化情况,及术后并发症发生情况。统计方法：三组间术后12个月血糖控制率比较用x2检验比较分析；组间术前指标、术后12个月指标及术前术后指标变化值,采用多样本均数的方差分析；组内术前术后指标比较采用配对t检验。p值小于0.05为有统计学差异,采用双侧检验。所用数据分析用统计软件spss 13.0分析。结果低BMI组、中BMI组、高BMI组血糖控制率分别为75%、85%、90%,三组患者血糖控制率无统计学差异；三组患者体重、BMI、腰围、臀围、空腹血糖、餐后2小时血糖、术后12个月均较术前显著改善,空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素也较术前较少,高BMI组的空腹C肽、餐后2小时C肽也较术前明显降低,但是低BMI和中BMI组,这两项指标较术前的变化不明显：中、高BMI组各有两例患者出现低血糖,三组各有2例出现胃肠吻合口溃疡。结论腹腔镜胃旁路术后,BMI 28-35kg/m2的T2DM患者,可能会取得与BMI>35kg/m2患者大致相同的临床疗效,BMI 25-28kg/m2的T2DM患者,也可手术获益,且可取得较为满意的临床治疗效果,也不失为一种可供临床治疗选择的方案之一。三组不同BMI的T2DM患者在腹腔镜胃旁路术后均可获得较为满意的临床疗效。