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研究背景:幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,HP）感染是人类最常见的慢性感染之一,与慢性胃炎,胃、十二指肠溃疡,胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤,胃癌以及多种胃肠外疾病密切相关。国内外大量研究表明,根除幽门螺杆菌可以减少溃疡复发,预防胃癌的发生,逆转胃黏膜萎缩、肠化等癌前病变。我国幽门螺杆菌感染率约为40-60%,同时又是胃癌高发国家,提高HP根除率在我国有非常重要的意义。我国是抗生素使用大国,幽门螺杆菌对抗生素耐药日益严重,幽门螺杆菌根除率逐渐下降,难治性幽门螺杆菌病例频发,目前标准PPI三联疗法根除率已低于80%。许多新的治疗方案逐渐引起临床重视,包括提高PPI剂量,延长治疗时间等,然而根除率提高的同时也带了更多更严重的不良反应,包括菌群失调、艰难梭菌感染或结肠炎等。近年来,菌群研究逐渐成为热点,而益生菌辅助三联疗法根除幽门螺杆菌有效性亦多有报道。体外试验研究显示乳酸杆菌（嗜酸乳杆菌）或其代谢产物可抑制或杀灭幽门螺杆菌。然而不同的商业化益生菌制剂之间存在组分、剂量、生物活性的巨大差异,一种益生菌制剂有效并不能认为所有的益生菌制剂均有效。因此,有必要对单个益生菌制剂抗幽门螺杆菌感染疗效进行评价。不同国家幽门螺杆菌菌株耐药情况不同,受饮食、环境等影响,宿主肠道菌群构成也有很大差别,这必然影响益生菌在幽门螺杆菌根除治疗中的作用及安全性。布拉氏酵母菌（Saccharomyces boulardii,S.boulardii）是全球应用最广的益生菌制剂,尽管国内外许多研究报道了其作为抗幽门螺杆菌治疗辅助用药的作用,但布拉氏酵母菌联合标准PPI三联疗法根除幽门螺杆菌的疗效及安全性尚存争议,治疗过程中对肠道微生态的影响亦鲜有报道。研究目的:观察标准三联疗法联合益生菌（布拉氏酵母菌散）根除幽门螺杆菌感染是否能够提高幽门螺杆菌根除率、降低幽门螺杆菌根除治疗中的不良反应发生率。探讨幽门螺杆菌治疗对于肠道微生态的影响及肠道菌群对幽门螺杆菌治疗效果的预测作用。研究方法:自2017年6月至2018年3月共纳入117例确诊为幽门螺杆菌感染的非溃疡性消化不良（NUD）患者,随机分为3组:标准PPI三联组（RAC）,雷贝拉唑（20mg,bid）+阿莫西林（1.0g,bid）+克拉霉素（0.5g,bid）,疗程10天（d1～d10）;布拉氏酵母菌四联组（SRAC）,布拉氏酵母菌散（500mg,bid）+雷贝拉唑（20mg,bid）+阿莫西林（1.0g,bid）+克拉霉素（0.5g,bid）,其中三联疗法疗程10天（d1～d10）,布拉氏酵母菌散疗程14天（d1～d14）;铋剂四联组（BRAC）,雷贝拉唑（20mg,bid）+枸橼酸铋钾（220mg,bid）+阿莫西林（1.0g,bid）+克拉霉素（0.5g,bid）,疗程10天（d1～d10）。于治疗前、治疗后14天对患者进行随访,详细记录患者上腹胀、嗳气、上腹痛、纳差、上腹不适等临床症状的严重程度,服药情况,不良反应等信息。通过比较症状积分下降指数,评估相关症状改善情况。根除治疗第44天要求受试者返院行13C-呼气试验检查,结果阴性者为根除成功。治疗前（第0天）,治疗结束时（第14天）,治疗结束后第44天利用FloraPrep样品采集管采集受试者大便标本,并提取细菌DNA,应用高效保真酶对细菌16S rDNA V4区进行PCR扩增,基于Illumina HiSeq测序平台分析不同抗幽门螺杆菌方案对肠道微生态的影响。结果:本研究共纳入117例幽门螺杆菌阳性的非溃疡性消化不良患者,随机分为三组,每组39例。41例受试者按试验要求留取粪便样本。1.三组幽门螺杆菌根除率对比结果。ITT分析:标准PPI三联治疗组（RAC组）幽门螺杆菌根除率为79.48%,布拉氏酵母菌联合标准三联治疗组（SRAC组）根除率为74.36%,铋剂四联组（BRAC组）根除率为94.87%,三组差异有统计学意义（p=0.043）。PP分析:RAC组、SRAC组、BRAC组幽门螺杆菌根除率（74.36 vs.97.36 vs.83.78）差异有统计学意义。2.三组之间症状改善情况对比结果。对比RAC,SRAC,BRAC三组根除治疗前上腹胀（8.79±3.98 vs.6.71±2.49 vs.8.64±4.13）、嗳气（8.40±3.95 vs.9.60±4.20 vs.11.50±4.12）、上腹痛（5.57±2.38 vs.4.72± 1.35 vs.6.36±2.16）及上腹不适（2.75±1.39 vs.3.00±1.79 vs.2.50±0.71）评分,p值均大于0.05,差异无统计学意义。治疗后三组在上腹胀、嗳气、上腹痛及上腹不适症状评分对比也无明显统计学差异。RAC组治疗无效例数为7人,有效8人,显效24人,总体有效率为82.05%;SRAC组治疗无效例数为11人,有效9人,显效19人,总体有效率为71.79%;BRAC组治疗无效例数为10人,有效11人,显效18人,总体有效率为74.36%。三组患者在总体症状改善情况间无明显统计学差异（P=0.545）。3.三组治疗过程中不良反应发生情况对比结果。统计三组治疗过程中不良反应主要包括腹泻、食欲减退、恶心、呕吐、味觉异常、头晕、腹痛、头痛、皮疹等。SRAC组、BRAC组、RAC组总不良反应发生率（23.08%vs.41.03%vs.35.90%,p＜0.05）三组之间均有统计学差异。BRAC组腹泻发生率15.38%明显高于SRAC组5.13%,但并不明显高于RAC组15.15%。所有不良反应均为轻中度,未影响患者日常生活,所有患者均耐受治疗。4.三组治疗前后肠道菌群变化情况对比分析。16S rDNA测序分析发现三组治疗后肠道菌群多样性均有下降,但下降幅度较小,治疗后44天有恢复治疗前趋势。治疗后铋剂四联治疗组大肠埃希菌属丰度明显提高,布拉氏酵母菌四联组拟杆菌属相对丰度明显提升。治疗成功亚组与治疗失败亚组肠道菌群丰度变化明显不同。治疗失败亚组治疗前萨特氏菌属丰度明显高于治疗成功亚组。结论:1.布拉氏酵母菌不能提高标准三联疗法幽门螺杆菌根除率,也不能替代铋剂用于临床根除治疗。但能减轻治疗过程中不良反应发生率。2.布拉氏酵母菌四联疗法、标准三联疗法、铋剂四联疗法均可改善患者临床症状。3.抗幽门螺杆菌治疗后肠道菌群多样性稍有下降,但1月后大部分样本有恢复至治疗前水平趋势。各组副反应发生情况的差异或许与治疗过程中机会性致病菌大肠埃希菌属及拟杆菌属变化有关。4.根除成功亚组及根除失败亚组患者治疗前后,肠道菌群丰度变化趋势明显不同,微枝形杆菌属过度生长或许是布拉式酵母辅助治疗效果不佳的重要原因。萨特氏菌属或许可以作为一种潜在的预测指标用于幽门螺杆菌根除疗效的判断。