肺孢子菌肺炎患者临床特征和诊治探讨

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背景近年来非人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus,HIV)感染人群中肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia,PCP)的发病率呈现上升趋势,并与较高死亡率相关。PCP临床表现多样化,早期缺乏特异性表现,常用的肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii,Pj)涂片显微镜检查方法敏感性低,截至目前,我国尚无检测Pj的多聚酶链反应(Polymerase chain reaction,PCR)商用试剂盒供临床使用,上述这些因素导致非HIV-PCP的诊治常被延误。本文将探讨非HIV-PCP患者的临床特征、诊断方法及治疗。方法此研究为前瞻性多中心研究,2018年10月-2019年11月分别在国内四所医院纳入符合标准的患者,纳入标准:(1)年龄:18-90岁;(2)咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难任一症状超过1周;(3)胸部影像学显示以下任意一条:弥漫性间质性肺炎;多发斑片状阴影;多发结节病变;多发实变影;胸部影像学提示新发肺部病灶,或肺部病灶进展,或肺部病灶经常规抗感染不吸收。(4)有下列基础疾病或情况之一:慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)中度以上、严重营养不良、脏器/骨髓移植受体、结缔组织疾病、慢性肾衰竭需透析治疗、恶性肿瘤放化疗史或进展、长期使用类固醇激素超过4周以上(每日剂量≥0.5mg/kg泼尼松或等效剂量)、过去90天应用免疫抑制剂、原发性或获得性免疫缺陷综合征、不明原因肺炎。签署知情同意书后纳入研究。收集患者临床资料,采集口腔冲洗液、呼吸道标本、血液、组织等标本进行Pj检测和生化、免疫等检查。根据相关信息将患者分为非PCP组和PCP组,PCP组给予抗PCP治疗,并随访转归,随访时间截点为患者死亡或2020年2月29日。采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析,组间比较时计数资料采用Fisher精确概率法,计量资料采用Mann-Whitney U检验或T检验。非正态分布计量资料以中位数(四分位间距)表示,正态分布则用平均值±标准差表示。结果共纳入84名患者,男性55例,女性29例,PCP 11例(包括6例临床诊断和5例病原学确诊),非PCP 73例(细菌性肺炎53例、肺结核6例、细菌合并真菌性肺炎5例、真菌性肺炎4例、间质性肺病4例及支原体肺炎1例)。PCP组中5例为脏器/骨髓移植受体、5例长期应用免疫抑制剂、4例为血液系统恶性肿瘤、2例长期使用激素。PCP组最常见症状是咳嗽咳痰(90.9%),其次为呼吸困难(81.8%)。PCP组血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)中位数为659mmol/L(IQR:354-1109),2例(18.2%)正常,与非PCP组比较差异有统计学意义,LDH用于PCP诊断的敏感性、特异性分别为81.8%、30.1%。血清(1,3)-β-D-葡聚糖((1,3)-β-D-glucan,BG)中位数为269.35pg/L(IQR:206.37-559.61),与非PCP组比较差异有统计学意义,BG用于PCP诊断的敏感性和特异性分别为54.5%、72.6%。胸部影像学表现以双肺多发斑片影和磨玻璃影最常见,部分合并实变影、小结节影、间质改变或者胸腔积液。支气管肺泡灌洗液、痰和口腔冲洗液用于Pj PCR检测的敏感性、特异性分别为33.3%、33.3%、0.0%和95.7%、96.2%、89.2%。11例PCP患者中10例(90.9%)接受复方磺胺甲恶唑治疗,1例予以卡泊芬净静脉滴注治疗,3例(27.3%)死亡。结论PCP在血液系统恶性肿瘤、脏器/骨髓移植患者、长期免疫抑制剂使用等非HIV感染患者中常见。BG试验和LDH诊断PCP的敏感性和特异性均不理想,建立在“高危因素+症状+典型影像学表现”上的临床诊断模式仍十分重要。当临床怀疑PCP时应积极抗PCP治疗,同时尽早采集呼吸道标本进行染色镜检、PCR、二代基因测序寻找病原学证据,目前仍需进一步探讨非HIV人群PCP的诊断模式。
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