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研究目的本研究通过回顾性分析10年间激素耐药型肾病综合征(SRNS)患儿资料,探寻患儿预后不良的危险因素,了解疾病的临床病理及基因特点,总结治疗经验,为改善本地区SRNS患儿预后提供理论依据。研究方法本研究回顾性收集2009年1月1日至2018年12月31日在山东省立医院小儿肾脏风湿免疫科收治的268例SRNS患儿的临床病理、基因、治疗方案及疗效、长期预后及转归等资料,依据耐药分型、病理类型、是否存在基因突变等进行分组分析,同时探讨影响SRNS患儿预后的危险因素。研究结果1.本研究共纳入268例SRNS患儿,男177例,女91例,男女比例为1.95:1,发病年龄为0.42~14岁,平均发病年龄为5.77±3.54岁。本研究中初治激素耐药型肾病综合征(PSRNS)患儿224例,迟发激素耐药型肾病综合征(LSRNS)44例,两组患儿均主要为学龄前儿童。两组患儿发病年龄、性别,各年龄组分布差异无统计学意义(P>0.05)。2.临床表现:268例SRNS患儿单纯型140例(52.2%),肾炎型128例(47.8%)。SRNS最常见的临床表现是水肿(100%),其次是镜下血尿(46.6%)和高血压(9.7%)。PSRNS患儿镜下血尿的发生率(52.7%)明显高于LSRNS患儿镜下血尿的发生率(15.9%),差异有统计学意义(P<0.05)。3.病理特点:103例SRNS患儿行肾穿刺活检术,占同时期SRNS患儿38.4%。其中最常见病理类型是微小病变型(MCD)(42.7%),其他依次为局灶节段性肾小球硬化(FSGS)(26.2%)、膜性肾病(MN)(17.5%)、膜增生性肾小球肾炎(MPGN)(6.8%)、系膜增生性肾小球肾炎MsPGN(4.9%)及IgM肾病(IgMN)(1.9%)。PSRNS与LSRNS患儿病理类型均以MCD为主。各病理类型中各年龄组和性别分布统计学检验无显著性差异(P>0.05)。MCD组镜下血尿的发生率低于非MCD组,差异有统计学差异(P<0.05)。MCD组的总胆固醇水平高于非MCD组,差异有统计学差异(P<0.05)。本研究未发现24h尿蛋白定量、甘油三酯水平与病理类型有关。肾组织免疫复合物沉积类型与SRNS患儿病理类型发现二者统计学有显著性差异(P<0.05)。PSRNS与LSRNS患儿在各肾组织免疫复合物沉积类型方面统计学无显著性差异,两者肾组织免疫复合物沉积均以IgM沉积为主。3例患儿重复肾活检(2.9%),1例患儿重复肾活检后病理类型由MN Ⅱ-Ⅲ期变为Ⅲ期膜性肾病伴局灶节段性肾小球硬化。2例患儿重复肾活检后病理类型由MCD转变为FSGS。4.基因检测:21例SRNS患儿行基因检测。其中11例行肾活检,肾穿病理类型MCD 6例,FSGS 5例。9例(42.86%)检测出基因异常,分别为COL4A5 5例,NPHS1 1例,ADCK4 1例,FAT1 1例,WT1 1例,均为初治耐药。基因突变组患儿与无基因突变组患儿在性别、年龄、临床分型、耐药分型、病理类型等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。大多数基因突变患儿预后不良,1例患儿(NPHS1基因突变)失访,1例患儿(FAT1基因突变)完全缓解,其余患儿尿蛋白均未缓解。5.并发症:本研究10年间共126例SRNS患儿在我院住院确诊一种或多种并发症,占47.0%。SRNS患儿各种并发症发生例数依次为感染98例、高血压30例、急性肾损伤20例、肾上腺危象10例、血栓栓塞5例、可逆性后部脑白质病变4例、低血容量性休克2例。LSRNS组患儿眼部并发症发生率(白内障或青光眼)高于PSRNS组患儿,差异有统计学意义(P<0.05)。6.治疗:268例SRNS患儿中有194例(72.4%)患儿在激素治疗的基础上选择一种或先后予以多种免疫抑制剂联合治疗。共统计160例SRNS患儿确诊激素耐药后1年内免疫抑制剂使用情况。PSRNS和LSRNS患儿环磷酰胺(CTX)、环孢素(CsA)和他克莫司(TAC)、吗替麦考酚酯(MMF)治疗的疗效差异无统计学意义(P>0.05)。共统计到50例行肾活检的SRNS患儿确诊激素耐药后1年内免疫抑制剂使用情况。FSGS患儿CTX治疗的有效率低于MCD患儿,差异有统计学意义(P<0.05)。MCD、FSGS患儿3种不同免疫抑制剂(CTX、CsA、TAC)的疗效比较,差异无统计学意义(P>0.05)。7.随访及预后:随访时间截止至2019年8月,268例SRNS患儿中失访11例(4.48%)。257例SRNS患儿中92例(35.8%)停用激素治疗。临床转归:完全缓解216例(84.0%),部分缓解10例(3.9%),未缓解14例(5.4%),慢性肾功能衰竭5例(2.0%),死亡12例(4.7%)。LSRNS患儿与PSRNS患儿比,预后较好。不同病理类型预后比较差异有统计学意义(P<0.05),FSGS的预后最差。高血压和肾脏病理为FSGS是影响SRNS患儿预后的独立危险因素。结论1.SRNS患儿中最常见肾穿病理类型包括MCD、FSGS、MN,PSRNS与LSRNS患儿病理类型均以MCD为主,但病理类型之间可转换,必要时需重复肾活检。SRNS合并镜下血尿其病理类型为非MCD可能性大。2.少数SRNS患儿存在基因突变,对免疫抑制剂治疗反应差,预后不良,对于SRNS患儿,尤其是小年龄组患儿,及早行基因检测是非常有必要的。3.LSRNS与PSRNS患儿相比,预后较好。SRNS预后与病理类型有关,FSGS的预后最差。4.高血压和肾脏病理类型为FSGS是影响激素耐药型肾病综合征患儿预后的独立危险因素。