急性心肌梗死(AMI)是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂、血栓形成或血管痉挛导致急性心肌缺血坏死的临床综合征，在全球的发病率和病死率仍占前列，许多病人因为没有先兆症状而死于心脏性猝死(SCD)。随着社会经济及生活方式的改变，中国人急性心肌梗死的发病率和死亡率也在上升，已经成为威胁中国人健康和生活质量的主要疾病。许多心梗患者虽然给予积极的干预和治疗，仍有发生致死性心律失常和心脏性死亡的危险，预后不佳。植入体外除颤器可以预防致死性心律失常和心脏性死亡的发生，但是价格昂贵，难以普遍开展。因此如何筛选心肌梗死后的高危患者，是目前心血管领域研究的热点和重点。　　 T波电交替(TWA)是指在体表心电图上，同一导联T波的幅度、形态的逐搏交替变化，是心脏电活动不稳定的表现，反映了心室肌复极不均一，易于形成单向阻滞与激动折返，从而形成快速性室性心律失常，其与恶性室性心律失常以及心脏性猝死的发生有着极为密切的联系。临床上可见于心肌梗死、扩张型心肌病、LQTS等心脏疾病。然而体表心电图可见的TWA十分罕见，微伏级TWA(MTWA)是指普通心电图不能发现的需经特殊的心电信号处理技术才能记录的TWA。近年来，随着先进的信号处理技术的发展，能在常规运动试验中无创地测量MTWA。MTWA值越大，发生恶性事件的风险越大。许多临床研究表明MTWA值≥47μV的患者发生心脏性猝死的危险增大。MTWA预测恶性室性心律失常的作用与电生理检查具有高度的一致性，是恶性室性心律失常和SCD的独立预测指标。近年来，MTWA评估抗心律失常药物疗效及其可能的致心律失常作用，日益引起人们的关注。犬冠状动脉内给予钠离子通道阻滞剂可诱发肉眼可见的TWA和自发的室颤，给予β受体阻滞剂则可以抑制MTWA的发生。而对于Ⅲ类抗心律失常药钾离子通道阻滞剂-胺碘酮，有少数临床病例报道患者应用胺碘酮后MTWA幅度增大，但也有研究显示口服胺碘酮能够降低患者TWA的幅度。由于临床上心血管病患者经常应用抗心律失常药物，因此， MTWA评估抗心律失常药物疗效及其可能的致心律失常作用，有重要的临床意义。心率震荡(HRT)是室性早搏后的无效收缩引起的血流动力学变化，HRT有两个时项:震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)。TO是指室性期前收缩后窦性心律加速现象。TS是指在窦性心律加速后出现快速的窦性心律减速现象，以心率减速的最大斜率表示，TO≥0和或TS≤2.5ms/RRI表明HRT异常。TO负值减少和TS值减低可以作为心梗患者和缺血性心脏病患者的危险分层指标。可以预测心梗患者死亡风险。　　 目前治疗心肌梗死行之有效的方法是尽快开通梗死相关血管，恢复缺血心肌的血液供应。但随之带来一个问题:缺血—再灌注损伤(I/R)，I/R是指缺血期处于可逆损伤的心肌细胞经恢复血液再灌注后，损伤加重或转化为不可逆性损伤，常表现为无复流现象、心肌顿抑和再灌注性心律失常。严重时会导致恶性心律失常如室速室颤危及生命。许多动物实验证明，在心肌缺血时TWA值明显增大，而且TWA是心肌缺血动物发生室性心动过速、心室颤动的标志。而对于在再灌注过程中TWA的变化，目前少见相关报道。因此如何减轻或避免缺血—再灌注损伤也是当前研究热点。最近研究表明活性氧产生与钾离子外流是缺血—再灌注损伤的始动因素。本研究临床部分应用MTWA和HRT指标对心肌梗死患者远期预后进行评估。动物实验部分采用经股动脉冠状动脉球囊闭塞法建立犬急性心肌缺血-再灌注模型，观察犬急性心肌缺血再灌注过程中动态心电图-MTWA的变化，同时给予普罗帕酮和胺碘酮干预，以评估钾、钠离子通道阻滞剂对MTWA的影响。　　 目的：　　 本试验研究设计分为两大部分:　　 一是临床部分的研究，应用MTWA和HRT指标对心肌梗死患者远期预后进行评估。　　 二是动物部分的试验，采用经股动脉冠状动脉球囊闭塞法建立犬急性心肌缺血-再灌注模型，观察犬急性心肌缺血再灌注过程中（正常期、缺血期、再灌注期、缺血再灌注期和全程）动态心电图-MTWA的变化，以及钾、钠离子通道阻滞剂对MTWA的影响。　　 方法：　　 一、临床研究部分:　　 (一)研究方法　　 本研究临床部分为前瞻性临床观察研究。　　 1、研究对象:　　 入选2009年2月至2010年12月中国医科大学附属第一医院心内科急性心肌梗死患者。患者入院后1周至2周内给予动态心电图检测。入选病例248例，其中心肌梗死患者173例，同期住院虽有症状但经过各项无创检查（心电图、心脏超声、动态心电图、运动试验等）表明无器质性心脏病的患者75例作为对照组。应用统一的随访调查表分别在患者出院后进行随访（截止日期2011年12月30日）。亚组分析中心肌梗死合并糖尿病患者77例。　　 2、研究分组:　　 (1)急性心肌梗死组(Group post-MI)96例　　 (2)急性心肌梗死合并糖尿病组(Group post-MI+DM)77例　　 (3)对照组(Group control)75例　　 (二)研究终点　　 研究终点:心脏性死亡。　　 二、动物实验部分:　　 (一)实验对象:成年杂种犬，雌雄不限，体重15-20kg。　　 （二）实验方法:采用经股动脉冠状动脉球囊闭塞法建立犬急性心肌缺血-再灌注模型。分别给予抗心律失常药物胺碘酮和普罗帕酮及生理盐水作为对照，分析犬急性心肌缺血再灌注过程中（正常期、缺血期、再灌注期、缺血再灌注期和全程）动态心电图-MTWA变化。　　 三、微伏级T波电交替的分析方法　　 给予动态心电图(GE Healthcare Inc，Milwaukee，WI，USA，)检查，记录电极为7个银-氯化银高分辨多段频谱感知电极(7 Micro-V AlternansTM Sensors)，依常规12导联心电图位置安放电极，应用时域分析法和渐量修正技术（MMA）分析　　 3通道MV1、MV5、MV3三个导联的MTWA值。　　 时域分析法是体表心电信号经计算机软件特殊的抗基线漂移和信号滤波算法处理后，自动检测并排除干扰的心搏，再做心电波形的移动平均修正(MMA)，对ST-T波形区域进行动态的时域定量分析，可在常规动态心电图检查时检测TWA。首先，选取一段连续的心搏，应用特殊算法纠正基线漂移。通过低通滤波的方式去除高频信号(＞40 Hz)的干扰，自动检测并排除受到干扰的心搏，然后将处理后的心电图波形依次标记为A1B1A2B2A3B3…AnBn，分别对A1A2A3，…An的波形依次进行渐量中值修正，计算出A波形的中位数，用同样的方法分别B1B2B3…Bn的波形依次进行渐量中值修正，计算出B波形的中位数。再应用特殊算法分别对A组和B组的中位数波形的基线再一次修正，然后选择T波终点至P波起点为噪音测量区，QRS波终点至T波终点为电交替测量区，在两个测量区比较A1A2A3，…An波形和B1B2B3…Bn波形的中位数，其最大差值的平均值分别为噪音值和电交替值。为了减小高频噪音对电交替值的影响，需要通过非线性滤波的方法去除高频噪音，以20ms为窗宽，从QRS波终点开始同时扫描A1A2A3，…An组和B1B2B3…Bn组的中位数波形，其最小差值保存于每个窗宽中，直到T波终点扫描结束，保存在窗宽中的最大值即为滤波后的T波电交替值。计量单位为微伏(μV)。　　 四、统计学分析　　 应用SPSS12.0统计软件。数据应用均数±标准差或者百分数表示。均数间的比较用t检验，组间比较采用x2检验。与终点事件相关的多因素分析应用Cox模型。P＜0.05差异有统计学意义。　　 结果：　　 一、临床研究部分:　　 (一)患者的临床特征　　 研究入选患者248例（单纯心梗患者96例，心梗合并糖尿病77例，对照组75例），心梗组与对照组患者年龄、性别等基线资料差异无统计学意义。　　 （二）患者微伏级T波电交替（MTWA）比较　　 1、MTWA均值的比较:心肌梗死合并糖尿病患者MTWA值最高，对照组MTWA值最低（P＜0.05）。心肌梗死合并糖尿病患者较单纯心梗患者MTWA值(P=0.029)。　　 2、MTWA阳性率(≥47μV)的比较:心肌梗死患者的MTWA阳性率高于对照组(P＜0.05)。单纯心梗患者MTWA阳性51例，阳性率为53.1％;心肌梗死合并糖尿病患者MTWA阳性46例，阳性率为59.7％。　　 （三）患者心率震荡（HRT）比较　　 1、HRT的两个参数TO、TS均值的比较:对照组与心梗患者差异有统计学意义(P＜0.05)。　　 2、HRT的分级:　　 (1) HRT0级(TO≤0％和TS≥2.5ms/RRI):对照组患者HRT0级63例，单纯心梗患者HRT0级42例，心肌梗死合并糖尿病患者HRT0级32例(P＜0.05)。　　 (2) HRT1级(TO≥0％或TS≤2.5ms/RRI):对照组患者HRT1级11例，单纯心梗患者HRT1级34例，心肌梗死合并糖尿病患者HRT1级28例(P＜0.05)。　　 (3) HRT2级(TO≥0％和TS≤2.5ms/RRI):对照组患者HRT2级1例，单纯心梗患者HRT2级20例[20.8％]，心肌梗死合并糖尿病患者HRT2级17例[23.4％](P＜0.05)。　　 （四）患者随访期间发生终点事件的相关因素分析　　 平均随访时间为578±146天。10例患者发生终点事件（单纯心梗组4例，心肌梗死合并糖尿病组6例），其中心脏性猝死3例（单纯心梗组2例，心肌梗死合并糖尿病组1例）。另外还有2例非心脏性死亡病例（1例脑卒中，1例肝癌）。多因素回归分析发现，在校正了其他独立因素后，MTWA阳性以及HRT阳性和MTWA阳性联合应用是患者发生终点事件独立危险因素。HR以及95％可信区间分别为[HR(95％ CI):5.01,1.33-18.85; P=0.017]以及[HR(95％ CI):9.08,2.21-37.2;P=0.002)]。　　 二、动物实验部分:　　 （一）经股动脉冠状动脉球囊闭塞法可以成功建立犬急性心肌缺血-再灌注模型。　　 实验犬共22只，造模成功完成整个实验过程的共17只。其余5只犬中:2只再灌注即刻发生室颤死亡，1只冠状动脉先天畸形，左主干特别细小，造影导管进入后左主干闭塞室颤死亡，2只普罗帕酮组再灌注20-30分钟，发生室颤死亡。　　 实验过程分为五期:正常期（30分钟），缺血期（60分钟），再灌注期(120分钟)，缺血再灌注期（180分钟）和全程（210分钟）。抗心律失常药物胺碘酮和普罗帕酮在再灌注期给予。　　 （二）犬急性心肌缺血再灌注过程中不同分期MTWA值变化　　 三组犬不同分期的MTWA值差异比较显著，尤其是缺血期和再灌注期的MTWA值均明显高于正常期。　　 1、对照组:　　 (1)、正常期(15±4μV)和缺血期（37±12μV，P=0.002）、再灌注期(52±10μV，P＜0.01)、缺血再灌注期（44±11μV，P=0.046）以及全程(37±11μV，P=0.002)MTWA值差异有统计学意义。　　 (2)、缺血期(37±12μV)和再灌注期(52±10μV)MTWA值差异有统计学意义(P=0.026)。　　 (3)、再灌注期(52±10μV)和全程(37±11μV) MTWA值差异有统计学意义(P=0.027)。　　 2、胺碘酮组:　　 (1)、正常期(20±12μV)和缺血期（46±19μV，P=0.001）、缺血再灌注期(36±10μV，P=0.032）以及全程（33±9μV，P=0.013）MTWA值差异有统计学意义。　　 (2)、缺血期(46±19μV)和再灌注期(14±6μV) MTWA值差异有统计学意义(P＜0.01)。　　 (3)、再灌注期(14±6μV)和缺血再灌注期（36±10μV，P=0.004）以及全程（33±9μV，P=0.013）MTWA值差异有统计学意义。　　 3、普罗帕酮组:　　 (1)、正常期(18±6μV)和缺血期（43±19μV，P=0.012）、再灌注期(63±22μV，P＜0.01)、缺血再灌注期（51±12μV，P=0.001）以及全程(52±14μV，P=0.001）MTWA值差异有统计学意义。　　 (2)、缺血期(43±19μV)和再灌注期(63±22μV)MTWA值差异有统计学意义(P=0.035)。　　 （三）三组犬急性心肌缺血再灌注过程中MTWA值的比较　　 1、三组犬正常期、缺血期的MTWA值没有统计学差异。　　 2、对照组再灌注期MTWA值高于胺碘酮组（P=0.001）。　　 3、普罗帕酮组再灌注期MTWA值高于胺碘酮组(P＜0.01)。　　 4、普罗帕酮组缺血再灌注期MTWA值高于胺碘酮组(P=0.036)。　　 5、普罗帕酮组全程MTWA值高于胺碘酮组(P=0.013)。　　 结论：　　 1、心肌梗死患者MTWA和HRT的均值以及阳性率较高，更易发生心脏性死亡。　　 2、MTWA阳性以及HRT阳性和MTWA阳性联合应用是心肌梗死患者发生终点事件的独立危险因素。　　 3、经股动脉冠状动脉球囊闭塞法建立犬心肌缺血-再灌注模型可行。　　 4、胺碘酮减低MTWA幅度，普罗帕酮增加MTWA的幅度。MTWA可以评价抗心律失常药物的作用。