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研究背景和目的肺炎是一种常见的感染性疾病，其特点是高致病性和高死亡率。既往研究表明遗传因素在感染性疾病的发生和死亡中起重要作用。因此，遗传因素也可能在肺炎发生中扮演重要角色。迄今为止，许多研究者在此领域开展了工作，血管紧张素转化酶（ACE）基因亦被很多学者所关注。一些研究探讨了该基因的基因多态性和肺炎的相关性，但结论并不一致。相对较小的样本量和不同的研究人群可能是结果不一致的原因。目前，肥胖在发达国家和发展中国家非常常见。既往有研究发现肥胖可以增加心血管疾病和糖尿病的发生；也有研究发现肥胖的心血管疾病病人、糖尿病病人的死亡率却是降低的。这种现象被称之为肥胖悖论。肥胖悖论是否存在与肺炎这种疾病当中，目前还不清楚。有研究发现肥胖的人更易患肺炎，但也有研究报道了阴性结果。同时，肥胖是否影响肺炎病人的死亡率也存在争议。尽管现代医学技术和抗感染药物研发取得了长足的进展，社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）依然保持了较高的病死率。抗生素是CAP治疗最重要的药物。然而，抗生素的使用依然存在不少的争议。中国CAP指南推荐β内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素联合治疗（以下简称联合治疗）或者β内酰胺类抗生素单药治疗（以下简称单药治疗）。英国胸科协会以及美国传染病协会和美国胸科协会的CAP指南则只推荐了联合治疗。这些临床指南的推荐意见均基于既往的观察性研究。这些观察性研究的结论也并不完全一致。因此，对于CAP患者，联合治疗对比单药治疗的临床有效性仍有争议。CAP是一种感染性疾病，炎症反应在CAP的发生、发展中起到很重要的作用。动物实验和临床实验提示糖皮质激素对于CAP可能存在潜在的治疗价值。Confalonieri等人开展了一项多中心随机对照研究（RCT），他们发现氢化可的松治疗重症CAP患者可以显著降低病死率。一项回顾性研究也发现，同时接受抗生素和糖皮质激素治疗的重症CAP患者死亡率明显降低。一项系统综述也提示给予CAP患者糖皮质激素治疗与死亡率降低相关。然而，这些结果并没能在近期的RCT中得到验证。也有回顾性研究发现糖皮质激素辅助治疗并未能减少病死率。此外，meta分析结果也没有发现糖皮质激素治疗可以降低病死率。因此，糖皮质激素辅助治疗CAP是否有效尚不明确。本课题决定采用系统评价和meta分析的方法对以下几个问题进行分析：1.评价ACE I/D基因多态性和肺炎关系；2.评价体质指数对于肺炎患病和预后的影响；3.比较β内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素联合治疗和β内酰胺类抗生素单药治疗CAP的有效性；4.评价糖皮质激素辅助治疗成人CAP的有效性和安全性。方法计算机检索PubMed数据库、Embase数据库和Cochrane controlled trials register数据库等数据库中的相关文献，设置纳入标准，筛选并纳入符合纳入标准的研究，并提取相应的数据。统计分析软件采用STATA11.0和RevMan5.1。统计模型采用随机效应模型或固定效应模型。结果1.与ID和II基因型携带者相比，ACE DD基因型携带者的肺炎风险显著增加（OR=1.53;95%CI1.30–1.80; P <0.00001）。没有发现ACE I/D基因多态性和肺炎死亡风险有显著相关性（OR=2.68;95%CI0.80–8.90; P=0.11）。2.肥胖者的肺炎发生率显著增加(RR=1.33,95%CI1.04–1.71, P=0.02)。剂量反应分析提示，BMI每增加5个单位，肺炎发病风险增加4%(RR=1.04,95%CI1.01–1.07, P=0.01)。肥胖者的肺炎死亡率显著降低(RR=0.83,95%CI0.77–0.91,P<0.01, I2=34%)。剂量反应分析提示，BMI每增加5个单位，肺炎死亡风险降低5%(RR=0.95,95%CI0.93–0.98, P<0.01, I2=77%)。3.与单药治疗比较，联合治疗可以显著减少CAP死亡率（adjusted OR=0.66,95%CI0.61–0.73, P <0.001）。联合治疗可以显著减少普通病房CAP死亡率（OR=0.64,95%CI0.54–0.73, P <0.001）和ICU患者死亡率（OR=0.64,95%CI0.46–0.89, P=0.008）。联合治疗也可以减少肺炎链球菌性肺炎菌血症患者的死亡率（OR=0.57,95%CI0.35–0.94, P=0.03）。此外，对于轻中度CAP患者和重症CAP患者，联合治疗都可以降低死亡率（OR=0.73,95%CI0.58–0.93, P=0.01; OR=0.66,95%CI0.58–0.76, P <0.001）。肺炎链球菌引起的CAP也可以从联合治疗中获益（OR=0.59,95%CI0.37–0.95, P=0.03）。4.与没有使用糖皮质激素相比，死亡率并没有因为使用糖皮质激素而降低（Peto OR0.62,95%CI0.37-1.04; P=0.07）。糖皮质激素治疗重症CAP明显降低了病死率（Peto OR0.26,95%CI0.11-0.64; P=0.003），但对轻度到重度患者的死亡率无影响（Peto OR0.95,95%CI0.50-1.78; P=0.86;）。长程糖皮质激素治疗减少了患者病死率（Peto OR0.51,95%CI0.26-0.97; P=0.04），但短程治疗对病死率无影响（Peto OR0.87,95%CI0.37-2.05; P=0.75）。4项研究报告了消化道出血事件，试验组和对照组无显著差异（Peto OR1.67,95%CI0.41-6.80; P=0.47）。3项研究报告了二重感染事件，也没有显著差异（Peto OR1.36,95%CI0.65-2.84; P=0.41）。3项研究报告了高糖血症事件发生率，使用糖皮质激素与高糖血症发生显著相关（Peto OR2.64,95%CI1.68-4.15; P <0.0001）。结论1. ACE I/D基因多态性是肺炎发生的危险因素，但与肺炎死亡风险无明显相关性。2.肥胖悖论存在与肺炎这一疾病当中。肥胖者易患肺炎，但肥胖的肺炎患者死亡率较低。3.与β内酰胺类抗生素单药治疗相比，β内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素联合治疗可能可以减少CAP患者死亡率。4.糖皮质激素辅助治疗对总体CAP患者可能没有显著作用，但可能降低重症CAP患者的死亡率。