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目的 左心室心内膜电极植入已成为替代常规左心室心外膜电极植入失败和改善心脏再同步化治疗(CRT)或心脏再同步化治疗并心律转复除颤器(CRT-D)无反应的重要措施,但目前尚未形成安全、有效、统一的术式;本研究拟探讨无法经常规术式植入CRT/CRT-D左心室心外膜电极或CRT术后无反应的慢性心力衰竭患者行轨道法(OM)植入左心室心内膜电极方法及疗效,对比分析同期左心室心外膜电极植入患者疗效及并发症情况,并探讨心脏再同步化治疗术后有反应患者临床特征。方法 选取2017年3月1日至2019年1月1日我院收住的符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》植入CRT/CRT-D I类指征慢性心力衰竭患者36例,扩张型心肌病28例、缺血型心肌病10例,根据是否经冠状静脉窦(CS)植入CRT/CRT-D左心室电极,分为左心室心内膜电极植入组(试验组)(7例)和左心室心外膜电极植入组(对照组)(29例)。试验组,系无法经CS植入左心室心外膜电极患者,通过轨道法(OM)经穿刺房间隔先后建立股静脉-房间隔-主动脉轨道和锁骨下静脉-房间隔-左心室轨道,完成左心室心内膜电极植入术,再以常规方法植入右心房(RA)及右心室(RV)电极;对照组,即通过常规术式经CS植入左心室心外膜电极,再以常规方法植入右心房(RA)及右心室(RV)电极。采用SPSS19.0统计软件,通过组内和组间对比分析术前与术后1周、3月、12月心功能指标、心电图、心脏彩超参数及主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率,明确两组疗效;并运用多因素Logistic回归分析,探讨CRT/CRT-D植入术后有反应患者临床特征。结果 (1)两组患者临床资料:年龄、性别、扩张型心肌病、缺血性心肌病、高血压病、糖尿病、心功能NYHA分级(Ⅲ～Ⅳ级)、脑血管事件、心电图参数(P波时限、QRS间期、心房颤动、完全性左束支传导阻滞(CLBBB))、心脏彩超指标(每搏量(SV)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、肺动脉压力(PAH)、二尖瓣反流参数)、程控参数优化比例、CRT-D例数、双心室起搏比例等无显著差异(P>0.05)。(2)所有患者均顺利植入CRT/CRT-D,并完成术后12月随访。(3)试验组7例患者均成功通过轨道法植入CRT/CRT-D左心室心内膜电极,植入部位为左室后侧壁,术后1周随访QRS间期较前明显缩窄、LVEF较前明显增加、LVEDD和PAH较前减少、NYHA分级(Ⅲ～Ⅳ级)及二尖瓣反流(中重度)患者较前减少(均P<0.05),患者心悸、胸闷等临床症状明显改善;术后3月较术前相比,P波时限和QRS间期缩窄、LVEF增加、LVEDD和PAH较前减少、NYHA分级(Ⅲ～Ⅳ级)及二尖瓣反流(中重度)患者较前减少(均P<0.05);术后3月较术后1周相比,LVEF进一步增加,LVEDD进一步减少(均P<0.05);术后12月较术前相比,P波时限和QRS间期缩窄、LVEF增加、LVEDD和PAH较前减少、NYHA分级(Ⅲ～Ⅳ级)及二尖瓣反流(中重度)患者较前减少(均P<0.05);术后12月较术后1周相比,LVEF进一步增加,LVEDD进一步减少;术后12月较术后3月相比,QRS间期进一步减少。(4)对照组29例均通过CS植入左心室心外膜电极,植入部位为侧静脉或侧后静脉;术后1周随访P波时限、QRS间期较前缩窄、SV、LVEF较前明显增加、LVEDD和PAH较前减少、NYHA分级(Ⅲ～Ⅳ级)患者较前减少(均P<0.05),二尖瓣反流较前减少无显著性差异(P>0.05);术后3月较术前相比,P波时限和QRS间期缩窄、LVEF增加、LVEDD较前减少、NYHA分级(Ⅲ～Ⅳ级)及二尖瓣反流(中重度)患者较前减少(均P<0.05),PAH较前减少无显著性差异(P>0.05);术后3月较术后1周相比,P波时限和QRS间期较前进一步缩窄、SV和LVEF进一步增加,LVEDD和PAH进一步减少(均P<0.05);术后12月较术前相比,P波时限和QRS间期缩窄、SV和LVEF增加、LVEDD和PAH较前减少、NYHA分级(Ⅲ～Ⅳ级)及二尖瓣反流(中重度)患者较前减少(均P<0.05);术后12月较术后1周相比,P波时限和QRS间期进一步减少,LVEF进一步增加,NYHA分级(Ⅲ～Ⅳ级)及二尖瓣反流(中重度)患者较前减少,但PAH增加(均P<0.05);术后12月较术后3月相比,P波时限和QRS间期进一步减少,LVEF进一步增加,但SV减少,LVEDD和PAH增加(均P<0.05)。(5)与对照组相比,试验组术后1周、术后3月和术后12月QRS间期缩窄及LVEF增加有显著性差异(均P<0.05);术后12月试验组LVEDD减少更明显(P<0.05);术后1周和术后3月试验组二尖瓣反流(中重度)改善更明显(均P<0.05);术后3月、12月试验组MACCE事件发生率较低(均P<0.05);两组NYHA分级(Ⅲ～Ⅳ级)、P波时限、SV、PAH差异无统计学意义(均P>0.05)。(6)通过多因素Logistic回归分析发现,在CRT/CRT-D植入术后有反应患者中,女性,QRS间期≤170ms患者具有更好获益。(7)试验组术后1例患者发生左心室电极穿孔,床边心超示心包少量积液,予以左室电极重置后好转,其余患者无明显并发症。术后12月两组患者随访MACCE事件,试验组室性心律失常、脑栓塞事件、心源性死亡风险均较对照组低(均P<0.05)。结论 在本研究中,与常规左心室心外膜电极植入组相比,轨道法植入左心室心内膜电极在心电QRS间期和LVEF等方面的改善效应更明显,并且远期MACCE事件(室性心律失常、脑栓塞事件、心源性死亡风险发生率等)发生率相对较低。同时,女性患者、QRS间期≤170ms之间具有更好CRT/CRT-D获益,可为临床提供指导意义。除1例患者术后发生左心室电极穿孔外,其余患者均无明显术后并发症。轨道法植入CRT/CRT-D左室心内膜电极安全、有效,是部分无法通过冠状窦植入左心室心外膜电极和改善CRT术后无反应的重要辅助术式。