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第一部分 关节镜下前交叉韧带单束重建的解剖及影像学研究目的通过尸体解剖和影像学研究,观察前交叉韧带的胫骨止点、股骨止点、韧带中部、重建的前交叉韧带的相关影像及解剖学特点,为关节镜下前交叉韧带的单束解剖重建提供解剖学依据。方法选择8例人膝关节标本,排除膝关节畸形、损伤、肿瘤等病患,对标本进行大体解剖,观察标本大体形态(前交叉韧带、髁间窝等),然后对前交叉韧带实质部股骨止点(前内侧束和后外侧束)、胫骨止点(间接止点和直接止点)、胫骨止点及股骨止点前内侧束(AMB)、后外侧束(PLB)中点足迹(以标定前内侧束和后外侧股骨止点中心点位置,屈膝90°,测量ACL的后外侧束和前内侧束位于股骨止点中心点至股骨髁间窝外侧壁前、后、下方软骨缘的距离。)、后交叉韧带(PCL)和外侧半月板前角距离进行测量并记录。并对测量数据进行统计学分析。另取32名前交叉韧带断裂的患者,术前拍摄双侧膝关节MRI并术后拍摄患侧MRI,给予前叉韧带MRI信号评定及进行βlumensaat角、PCL角、矢状位ACL角与32例正常膝关节MRI的相应指标进行比较。前交叉韧带信号按Rak’ s方法评定:其中1级14例(优),2级2例(中)。结果大体观察见前交叉韧带朵扁平状,由许多细纤维束组成,8具标本中都可见较明显的前内侧束和后外侧束。前交叉韧带胫骨止点呈弧形,起自胫骨内侧髁间嵴外侧面,止于外侧半月板前角部分的前方,宽度为(10.6±1.6)mm,厚度为(3.3±0.7)mm、横断面积为(30.75±7.9)mm2.完整的胫骨止点左右直径(9.6±1.9mm),前后直径为(12.0±0.7)mm,横断面积(118.1±13.0)mm2。外侧半月板前角宽度为(11.5±1.8)mm。外侧半月板前角被ACL胫骨的直接止点包绕,而胫骨间接止点纤维束与外侧半月板前角纤维束有部分交织。ACL中点与PCL和外侧半月板前角的距离分别为(12.60±4.50)mm和(19.5±3.57)mm。胫骨止点前内侧束(AMβ中点)与PCL和外侧半月板前角的距离分别为(15.02±2.89)mm和(19.50±4.03)mm;后外侧束(PLB)中点与两者的距离分别为(10.15±5.50)mm和(19.00±4.00)mm。ACL后外侧束股骨止点中心点距离股骨前方软骨缘(8.30±1.20)mm,距离下方软骨缘(5.30±0.80)mm,二者之间无统计学差异(p>0.05);而ACL前内侧束股骨止点中心距离后方软骨缘距离(8.60±1.50)mm。ACL前内侧束股骨止点中心距离股骨前方软骨缘(14.80±2.50)mm,距离下方软骨缘(9.13±1.55)mm,二者之间有统计学差异(p<0.05);而ACL后外侧束股骨止点中心距离下方软骨缘距离(6.10±0.70)mm。前交叉韧带角手术组术前、术后与正常组间比较差异无统计学意义(p>0.05).术后手术组Blumensaat角、PCL指数、胫骨前移较术前和正常组均有降低(p<0.05)。术后手术组PCL夹角均较术前和正常组增大(p<0.05)。结论膝关节ACL损伤重建术,可采用PCL和外侧半月板前角作为定位标记。在膝关节屈曲90°时,膝部ACL后外侧束的股骨止点中心位置距离下方软骨缘5.3mm的高度,并处于在与前方和后方软骨缘几乎等距的位置。而ACL前内侧束的股骨止点中心点位置距离下方软骨缘9mm的高度,并处在前后连线大约后1/3的位置。在ACL重建的手术中,应用本研究的结果在术中可以简单、快捷的确定ACL前内侧束和后外侧束股骨止点位置。通过解剖型重建前交叉韧带的术前、术后MRI与正常MRI比较,说明Blumensaat角和PCL夹角可以作为评估前交叉韧带重建术后的评估指标。通过解剖型重建前交叉韧带的术前、术后MRI与正常MRI比较,说明Blumensaat角和PCL夹角可以作为评估前交叉韧带重建术后的评估指标。第二部分 关节镜下前交叉韧带单束重建的三维有限元的初步研究目的 利用有限元力学法分析膝关节在不同屈曲角度下受力,分析前、后交叉韧带,内、外侧副韧带和半月板的生物力学特征。方法选取1名健康成年的男性为研究对象,利用软件建立其包括股骨、胫骨、前后交叉韧带、内外侧副韧带、内外侧半月板和软骨的右膝关节仿真三维有限元模型;从而模拟膝关节在不同屈曲角度下,分别对股骨施加向后134N的力,内外翻10Nm的力矩,以及外翻10Nm加内旋5Nm的联合力矩的4个不同载荷,分析前交叉韧带、后交叉韧带、内外侧副韧带以及半月板的应力分布及大小变化。结果对股骨施加后向134N应力后,膝关节在屈曲0°,30°,60°和90°时,前交叉韧带受力最大,外侧副韧带应力最小,内侧副韧带最大应力大于后交叉韧带,半月板受力居第二位,后交叉韧带随着屈曲角度增大受力也增大;在载荷2时,内侧副韧带受力最大,其次为前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带应力最小,在载荷3时,外侧副韧带受力最大,其次为后交叉韧带、前交叉韧带,内侧副韧带应力最小;在载荷4时,内侧副韧带应力最大。结论成功建立的膝关节三维有限元模型能够模拟不同载荷下膝关节各韧带和半月板受力情况,有效分析膝关节各韧带及半月板的生物力学特性,从而推测其损伤机制。第三部分 前内侧辅助入口创建股骨隧道重建前交叉韧带的临床疗效分析目的探讨关节镜下经前内侧辅助入口重建前交叉韧带的手术治疗方法和疗效。方法采用回顾性病例研究分析2011年8月～2016年9月收治的43例采用经前内侧辅助入路(accessory anteromedial portal AAMP)关节镜下行ACL单束重建治疗ACL完全断裂并获得完整随访的患者临床资料。其中男31例,女12例;年龄19～38岁,平均年龄29.6岁。左膝关节18例,右膝关节25例,体重指数(BMI)(28.0±3.12),受伤至手术时间(11.23±4.21)d,合并半月板Stol ler分级0度0例,Ⅰ度14例,Ⅱ度29例。术前和术后末次随访,通过Lachman试验及Pivot-shift试验评价膝关节前后及旋转稳定性,利用Lysholmm评分和国际膝关节文献委员会膝关节评分表(IKDC)评价膝关节功能。术中测量股骨隧道长度,用表盘时钟定位法观察股骨轴位MRI影像来评估ACL股骨隧道的位置。结果所有患者均获得随访,平均(15.00±7.63)个月(14～25个月)。股骨隧道平均长度:(40.12±4.32)mm。术中未发生股骨髁劈裂。股骨隧道位置:左膝股骨隧道平均(45.83±3.58)°,右膝平均(309.00±6.83)°。股骨隧道冠状位倾斜角:(32.13±9.15)°。胫骨隧道冠状位倾斜角:(31.87±6.83)°。Lachman试验由术前17例阴性末次随访上升至38例阴性,差异有统计学意义(P<0.05)。Pivot-shift试验评分由术前19例阴性末次随访上升至39例阴性,差异有统计学意义(P<0.05)。Lysholm评分评分由术前平均(47.42±1.8)分末次随访上升至(87.00±3.85)分,差异有统计学意义(P<0.05)。IKDC评分由术前平均(32.87±4.93)分末次随访上升至(85.00±5.82)分,差异有统计学意义(P<0.05)。结论经AAMP关节镜下创建ACL股骨止点,股骨隧道入口接近解剖入口,术后膝关节前后及旋转稳定性较术前明显改善。第四部分前交叉韧带单束重建中不同手术入口创建股骨隧道的疗效分析目的探讨关节镜下前交叉韧带(ACL)单束重建中前内侧入口(AMP)与辅助前内侧入口(AAMP)创建股骨隧道的临床疗效。方法采用回顾性病例对照研究分析2011年2月～2016年1月收治的157例采用自体半腱肌和股薄肌肌腱关节镜下行ACL单束重建治疗ACL完全断裂并获得完整随访的患者临床资料。根据创建股骨隧道时采用的不同手术入口,将患者分为AMP组76例,男51例,女25例,年龄20～40岁,平均(27.36±13.9)岁,体重指数(BMI)(28.20±4.05),右膝46例,左膝30例,受伤至手术时间(10.87±8.40)d,合并半月板Stoller分级0度0例,Ⅰ度21例,Ⅱ度55例和AAMP组81例,男55例,女26 例,年龄 19～40 岁,平均(29.63±13.6)岁,体重指数(BMI)(26.40±3.37),右膝42例,左膝39例,受伤至手术时间(11.23±7.69)d,合并半月板Stoller分级0度0例,Ⅰ度19例,Ⅱ度62例。末次随访时采用表盘时钟定位法观察股骨轴位MRI影像来评估ACL股骨隧道的位置,患肢膝关节冠状位MRI评估股骨隧道冠状位倾斜角。依据术中测量值比较两组股骨隧道长度。利用Lysholm评分和国际膝关节文献委员会膝关节评分表(IKDC)评价膝关节功能,并通过Lachman试验及Pivot-shift试验评价膝关节前后及旋转稳定性。结果两组患者均获得随访13～36个月,平均(28.0±8.72)个月。股骨隧道平均长度:AMP 组为(37.82±3.43)mm,AAMP 组为(40.04±3.58)mm(p<0.05)。术中股骨后髁劈裂:AMP组2例,AAMP组0例。股骨隧道位置:AMP组左膝股骨隧道平均(54.3±6.03)°,右膝平均(306.63±8.72)°。AAMP组左膝股骨隧道平均(47.85±4.32)°,右膝平均(312±6.5)°(p>0.05)。.股骨隧道冠状位倾斜角:AMP 组为(31.13± 8.06)°,AAMP 组为(30.17±9.02)°,(p>0.05)。两组末次随访Lachman试验、Pivot-shift试验阴性率以及Lysholm和IKDC评分比较,差异均无统计学意义(p>0.05)。结论ACL股骨止点在关节镜下应用AMP与AAMP均能得到重建,两组患者术后膝关节功能较术前都有明显改善;AAMP创建股骨隧道的位置较AMP更接近解剖位点且股骨隧道更长;AMP组在膝关节前后及旋转稳定性优于AAMP组。