由于原发疾病的严重程度及免疫抑制剂的使用,肝移植术后感染成为影响患者生存的主要因素,由术后感染引起的脓毒症、感染性休克和多脏器功能障碍综合征(MODS)已越来越成为肝移植术后最严重的并发症和主要死亡原因。由于肝移植患者术前多存在营养不良、免疫功能低下,且术后常规大剂量激素和其他免疫抑制剂的使用,常规的感染判断指标,如体温、血白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CRP)对肝移植病人感染的判断存在很大的局限性。降钙素原(PCT)虽然针对细菌性感染的敏感性、特异性均较高,但对真菌、病毒及原虫感染诊断性差,由于移植病人的易感特性和免疫抑制剂的使用,术后出现真菌、病毒及原虫感染特异性感染的机会大,使得PCT在肝移植术后感染诊断中的地位下降。而获取病学依据需要一定时间,且阳性率较低,所以寻找其他可有效协助诊断肝移植术后感染的方法非常重要。目前国内对移植后免疫评估的研究仍多集中诊断排斥反应方面,还没有能有效判断肝移植术后发生感染的免疫学指标。国内目前对肝移植病人临床预后的评估也缺乏有效的指标,仍多采用CTP(Child-Turcotte-Pugh)评分评估终末期肝病术前病情严重程度。但CTP评分对非肝硬化性肝病的病情评估缺少有效性,对终末期肝病的严重程度特别是合并肾功能不全患者的病情严重程度评估更缺乏准确性。虽然近年国外学者探讨了终末期肝病模型[MELD]评分系统,结果显示了其可更准确地反映终末期肝病患者术前病情严重程度特别是肾功能状态,并可作为终末期肝病患者进行肝移植的器官分配标准和预测预后的指标之一。但CTP和MELD评分系统均是术前评估的指标,对肝移植术后感染发生的预测缺少针对性。同时,由于肝移植术中操作的复杂性和术后治疗、恢复的不确定性,寻找一个较好的肝移植术后感染发生预测及临床预后评估的术后指标仍是必要的。CD14+单核细胞人白细胞DR抗原表达率(CD14+/HLA-DR)在创伤、休克、大手术所致脓毒症中作为感染预测及预后判定的免疫学指标已在国内外获得广泛验证；但肝移植术后CD14+/HLA-DR的变化规律及其和术后感染、临床预后及免疫调理之间的关系国内外目前未见报道。本研究分析我院91例原位肝移植病人术后CD14+/HLA-DR的动态变化和及其和感染、感染性休克、临床预后之间的关系,为肝移植术后感染监控、临床预后和免疫学评估提供新的方法。监测肝移植术后感染、感染性休克的发生及临床预后情况；检测术后患者CD14+/HLA-DR表达率,观察CD14+/HLA-DR在术后感染预测、临床预后判断中的价值并计算其判断感染、感染性休克、死亡的相应预警值；监测感染及感染性休克患者在不同阶段CD14+/HLA-DR的动态变化,观察其在病情判断、术后感染预测和治疗调整中的意义。为肝移植术后感染监测、预后判断、免疫调理提供一种新的方法和途径。选择在我院自2006年3月到2009年12月间行原位肝移植术的终末期肝病患者91例,其中,男性80例,女性11例,年龄27-69岁,平均年龄(49.91±9.01)岁。根据1998年美国胸科医师协会/危重病医学会(ACCP/SCCM)委员会认定的全身性感染及感染性休克的定义和2006年10月中华医学会重症医学分会发布《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(草案)》,将患者分为非感染组(62例)、感染组(13例)、感染性休克组(8例)。制定统一的病例观察表,记录患者的年龄、性别、术前诊断、住院天数、术后至出院天数、住ICU时间、临床预后等情况。术后所有患者于移植后、出院时均用流式细胞仪检测患者术后CD14+/HLA-DR表达率,发生感染及感染性休克的患者还分别于感染发生时、感染最重时、感染好转/持续时及出院/死亡时再次检测。无感染组取该患者不同时间点的平均值,感染组及感染性休克组根据患者体温、血象、血降钙素原、影像学资料及临床表现取其感染最严重时的检测值。比较三组间CD14+/HLA-DR的差别,并进行受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析,评价CD14+/HLA-DR对术后感染、感染性休克和死亡的预测价值并计算各自的最适的cutoff值。按CD14+/HLA-DR分布将病人分为HLA-DR≥40%、20%<HLA-DR <40%、HLA-DR≤20%三组,比较三组间患者临床预后的差别；并将CD14+/HLA-DR水平与住院天数、术后至出院天数及ICU天数进行Pearson线性相关性分析,评价其在预后评估中的意义。对肝移植术后不同时间点进行比较,比较CD14+/HLA-DR在感染不同阶段表达率的不同,分析其在病情判断、治疗调整和免疫调理方面的作用。所有数据用SPSS13.0统计软件分析,三组患者性别构成的比较采用χ2检验,计量资料以x±s表示,多组间均数比较用方差分析,多重比较采用LSD法。用ROC曲线分析CD14+/HLA-DR在肝移植患者临床预后判断中的价值。各住院指标与CD14+/HLA-DR的关系采用Pearson相关分析,双侧P<0.05表示有统计学意义。1.肝移植术后患者感染发生情况：91例肝移植患者中发生术后感染者25例(包括感染性休克11例),感染率27.5%。感染部位为多部位(2个或2个以上)的有9例(36.0%),其他为肺部感染5例(20.0%)、血源性感染5例(20.0%)、腹腔感染4例(16.0%)、胆道感染2例(8.0%)。感染病原以细菌感染21例(84.0%)最多,其中包括4例合并深部真菌感染(16.0%),其他为巨细胞病毒感染3例(12.0%),丙肝病毒感染1例(4.0%)。本组病例死亡8例,死亡率为8.8%2.肝移植患者分组观察情况：无感染组的CD14+/HLA-DR (66.26±18.21)%和正常参考值(62.3±9.71)%无统计学差异(P>0.05)。按有无感染分组的无感染组、感染组、感染性休克组三组患者及按CD14+/HLA-DR分布分组的HLA-DR≥40%、20%<HLA-DR<40%、HLA-DR≤20%三组患者的性别比和年龄均无显著性差异(P>0.05),说明分组患者具有可比性。3.肝移植患者感染严重程度与CD14+/HLA-DR表达率的相关性：感染组和感染休克组的CD14+/HLA-DR表达率均显著低于非感染组(P<0.01),感染休克组的CD14+/HLA-DR表达率也低于感染组(p<0.05)。CD14+/HLA-DR对感染预测的ROC曲线下总面积为0.944,面积的标准误为0.027,其95%可信区间为(0.891,0.996),CD14+/HLA-DR对于判断患者有无感染具有统计学意义(P<0.01),CD14+/HLA-DR的水平越低,则感染的可能性越大；将最适cutoff值42%作为判断有无感染的临界点,灵敏度为88%,特异性为91%。CD14+/HLA-DR对感染性休克预测的ROC曲线下总面积为0.952,面积的标准误为0.024,其95%可信区间为(0.905,0.999),CD14+/HLA-DR对于判断患者有无感染性休克具有统计学意义(P<0.01)；其最适cutoff值为33.5%,如将其作为判断有无感染性休克的临界点,灵敏度为90.9%,特异性为88.7%。4.肝移植患者CD14+/HLA-DR表达率与临床预后的相关性：20%<HLA-DR<40%组和HLA-DR≤20%组患者的ICU住院天数、术后至出院天数、感染率、死亡率均显著高于HLA-DR≥40%组(p<0.05),HLA-DR≤20%组的治疗组的感染率、死亡率也高于20%<HLA-DR<40%组(p<0.05)；经Pearson线性相关分析发现住院天数、术后至出院天数及ICU天数均与CD14+/HLA-DR水平呈显著性负相关(P均<0.05),相关系数r分别为-0.24,-0.24,-0.47；CD14+/HLA-DR对死亡预测的ROC曲线下总面积为0.880,面积的标准误为0.055,其95%可信区间为(0.771,0.988),CD14+/HLA-DR对于死亡预测具有统计学意义(P<0.01),其最适cutoff值为39%,如将其作为预测死亡的临界点,灵敏度为87.50%,特异性为77.1%。5.肝移植患者CD14+/HLA-DR表达率动态改变与感染病程进展及预后的相关性：对肝移植术后不同时间点(移植后、感染发生时、感染最重时、感染好转/持续时和出院/死亡时五个点)进行比较,发现感染发生时,感染组、感染性休克组的CD14+/HLA-DR值开始显著下降(和移植后比较P均<0.05),在感染最重时感染性休克组的CD14+/HLA-DR值降到最低值(和其他时间点比较P均<0.05)；存活组随着感染好转,CD14+/HLA-DR逐渐回升(和感染发生时、感染最重时比较P均<0.05),死亡组则未能回升(和感染发生时、感染最重时比较P均>0.05)。1. CD14+/HLA-DR表达率是监测肝移植术后发生感染及感染性休克的良好指标。CD14+/HLA-DR≤42%可作为肝移植术后发生感染的预警值；CD14+/HLA-DR≤33.5%可作为判断合并感染性休克的警戒指标。2. CD14+/HLA-DR表达率对肝移植患者预后判断有重要意义。低CD14+/HLA-DR表达提示患者ICU住院天数、术后至出院天数和总住院天数均延长,同时感染率和死亡率升高；CD14+/HLA-DR≤39%可作为预测死亡的警戒指标。3.对高危或可疑感染的肝移植术后患者,动态监测CD14+/HLA-DR表达率对病情判断和治疗调整均有良好的指导意义。CD14+/HLA-DR进行性下降往往提示感染及感染性休克的到来,预后差,需考虑减少甚至停用免疫抑制药物,并使用免疫增强剂提高患者免疫功能,而不必考虑急性排斥反应的发生。经免疫调理治疗后,如CD14+/HLA-DR能回升提示病情好转,如CD14+/HLA-DR不能回升则提示预后差甚至死亡。