研究背景乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)感染是一个重要的全球公共卫生问题,尤其是在中国。我国属于HBV高度流行地区,据卫生部报告,在我国乙肝是发病率和发病例数均为前三位的传染病之一,并且每年大约110000人死于原发性肝癌(HCC),占全球因肝癌致死的45%,肝癌位于癌症致死原因的第二位,其中70%至80%的肝癌发病和感染乙型肝炎病毒有关。1992年全国乙肝血清流行病学调查显示,我国人群乙肝病毒感染率为57.6%,乙肝病毒表面抗原携带率为9.75%,据此推算全国有6.9亿人曾感染过HBV,其中HBsAg长期携带者1.2亿。乙型肝炎及相关疾病给患者本身以及国家带来了明显的经济负担,也带来了许多社会问题,而且给病人的心理健康和家庭带来了负面影响,造成了生活水平和生命质量的下降。接种乙型肝炎疫苗是目前预防乙肝病毒感染最有效手段。在过去的20多年里,我国为了减少乙肝病毒流行做出了很大努力,采取了一系列的防控措施来控制乙肝病毒的传播,也取得了显著的效果。至2006年,第三次全国乙肝血清流行病学调查显示,HBsAg流行率和HBV感染率均有很大的下降,尤其是1至14岁年龄组。至2012年我国15岁以下儿童已基本完成查漏补种工作。但是成人之间的水平传播(如性传播或者血液传播)仍然是一个很严重的问题,尤其是未接种的青年人和育龄期妇女。2009年病毒性肝炎(主要是乙型病毒性肝炎)是发病率最高的传染性疾病,并且发病率在2001年至2009年期间一直处于升高的趋势。一些研究报告,发病率最高的年龄组为15-29岁和30-44岁年龄组,同时农民是HBV新发病例的主要构成。进一步控制乙肝的传播需要提高这部分人群乙肝疫苗的主动接种率。对于预防保健服务,即使在免费的情况下也会存在利用率不高的现象,而对于乙肝疫苗,由于15岁以上人群接种属于二类疫苗需要自付疫苗和接种服务费,所以利用率更低,尤其是收入水平较低的农村地区。同时二类疫苗接种并没有固定地点,个人对接种机构的选择相对于一类疫苗具有更大的自由度。接种率的提高与有效的接种服务投递系统有很大的关系。一些研究表明距离,交通费用和时间成本等接种的方便性是疫苗需求的重要影响因素。目前国内关于接种成本与疫苗接种服务(尤其是二类自费疫苗)的利用和需求的研究较少,多数研究集中在流行病学的调查,因此研究接种成本(价格、交通费用和时间成本)对乙肝疫苗的利用、需求和接种者选择接种机构偏好的影响对乙肝防控具有重要意义。本研究以个人显示性偏好(过去利用的实际选择)和陈述性偏好(未接种人群未来接种需求的表达)为基础,构建个人的疫苗需求模型,具有重要的理论意义；从个人的过去利用、将来需求和接种机构偏好三个方而来分析日前农村地区乙肝防控的形式,具有重要的现实意义。研究目的本研究的总体目标是：通过理论和实证研究,分析农村地区成人乙肝疫苗利用和个人需求情况,探讨相关影响因素,为农村地区乙肝防控决策提供理论参考和科学依据。具体研究目的包括：构建成人乙肝疫苗个人需求的理论和实证模型；揭示目前不同特征成人的乙肝疫苗利用情况,及不能完成全程接种的危险因素；探讨未接种人群的乙肝疫苗个人需求情况；分析不同特征人群对接种机构选择的偏好；提出增加成人乙肝疫苗接种服务利用的相关政策建议。研究方法本研究的资料来源于项目“使用者付费对中国乙肝疫苗覆盖率的影响程度研究”,属于横断面研究。本研究主要关注点是从卫生经济学角度分析直接和间接费用对农村地区15至44岁人群乙肝疫苗利用和需求的影响,根据研究目的和调查地区的经济水平使用该课题中6个省和自治区的数据,分别包括经济较发达的江苏和山东,中等水平的黑龙江和河北,以及欠发达的海南和宁夏,共抽取9个县,在每个县(或者县级市)按照与接种地点(主要是乡镇卫生院)距离的远、中、近抽取3个村,共27个村。在每个村庄中我们通过概率比例规模随机抽样和整群抽样相结合的方法抽取住户。最终样本包括27个村,4297户,9402人。本研究基于个人健康需求构建个人疫苗需求的效用函数,分析消费者不同阶段的选择行为,获取个人乙肝疫苗的利用和需求情况。分析方法主要有描述性统计分析、单因素统计推断、Nested Logit回归以及非条件Logistic回归等。主要研究结果(1)本研究中各个地区的乙肝疫苗接种率从15.87%到22.41%,平均为19.24%。疫苗价格、时间成本和交通费用对个人利用疫苗产生阻碍作用,健康状况较好、认为感染乙肝后较严重、正确传播途径的认知个数较多和认为疫苗保护期较长者相对于对照组均有较高的接种概率,并且疫苗效力认知显示出随着保护时长的增加而增加的趋势,而错误传播途径和传染源感知并无影响。选择接种的概率随着年龄上升而下降,随受教育程度提高而上升,农民和打工者最低。全程接种率有待提高,高年龄组、无保险是不能完成全程接种的危险因素,在村级机构接种的全程接种率较低。(2)未接种人群的需求分析中,总体来说,村卫生室提供接种服务地区(地区A)的个人需求高于村卫生室不能提供接种服务的地区(地区B),并且其需求容易受到补贴的影响。疫苗的价格、接种的交通费用和时间成本对个人将来的需求均有显著影响；健康相关知识变量除了严重性感知外,其他因素均有显著性影响,需求随着个人从接种疫苗中获得的健康期望的增加而增加；高年龄组的需求低于低年龄组；受教育程度为初中者其将来的接种需求要高于小学及以下者；职业、保险状况和收入并无显著性影响。对于没有接种过且在目前政策下将来也不打算接种的人群,当被问及如果免费提供疫苗是否愿意接种时,有54.3%的人从没有需求转变为有需求,当提供10元补贴每针时,接种的意愿上升大约10%,之后随着补贴增加需求上升的程度不大,但是村卫生室提供接种服务地区的个人容易受到补贴的影响而改变个人需求。(3)在显示性偏好(个人过去的利用情况)中是疫苗价格的影响最弱,交通费用的影响最大,而在陈述性偏好(个人未来接种需求的表达)中时间成本的影响最小,价格和交通费用的影响基本相当。个人的健康期望相关变量,在显示性偏好分析中,基本上较高认知水平与选择乡镇卫生院和县级疾控中心接种存在相关关系；在陈述性偏好研究中,地区A和地区B存在一定区别,地区A中高认知个体更倾向于选择乡镇卫生院和县级疾病预防控制中心接种,而地区B中高认知个体更倾向于选择县级医院接种。个人的社会人口学特征,在陈述性偏好分析中的作用并不像显示性偏好中那样显著。在显示性偏好分析中,受教育程度高者更倾向于选择疾病预防控制中心接种,收入增加会增高个人选择县级医院和村卫生室接种的概率；而在陈述性偏好中受教育程度高者更倾向于选择疾病预防控制中心接种,收入在地区A中会增加个人对村卫生室选择的概率,降低选择县级医院的概率,在地区B中会增加个人对县级医院的选择,降低对疾病预防控制中心的选择,其他社会人口学特征对个人选择机构的偏好无显著性影响。(4)同样是以10元人民币作为单位的疫苗价格和交通费用,在本研究的各个结果部分两个变量的估计系数并不相等。在利用的分析时,地区A和地区B中交通费用均有显著性影响；疫苗价格在地区B中对利用有显著影响,而在地区A中没有显著性；同时地区B中交通费用的系数是疫苗价格系数的两倍左右。在需求分析中二者对个人效用的影响基本相等。在利用分析时,地区A中时间成本(1小时)的影响是交通费用的l/2左右,而在地区B中基本和价格10元的影响相等,小于交通费用的1/2；在需求分析时,两个地区中时间成本的影响与其他两个属性基本相当。结论与政策建议目前我国农村地区15-44岁人群的乙肝疫苗利用水平较低,危险因素有高年龄组、低受教育水平、无保险、低收入、农民和低认知水平,同时较低的卫生服务可及性如较高的价格和交通费用,花费较多的时间也会降低乙肝疫苗的利用水平。全程接种率有待提高,高年龄组、无保险是不能完成全程接种的危险因素,在村级机构接种的全程接种率较低。影响未接种过人群需求的主要因素有疫苗价格、交通费用和个人的健康期望相关变量。疫苗免费和提供补贴会提高接种的个人需求。接种机构的选择偏好主要受个人对接种疫苗的健康期望的影响,个人对健康期望越高越倾向于选择乡镇卫生院和疾病预防控制中心这类专业的机构进行接种。根据上述结论,我们提出以下政策建议：(1)降低疫苗价格,对重点人群和高危人群逐步实施免费接种。由于疫苗价格对接种服务利用和需求的影响,降低价格必然会增加疫苗接种的需求和利用,尤其是在疫苗价格降为0元时,会大幅度的提高个人的疫苗需求水平。所以对于高危人群和重点人群应该考虑在风险评估的基础上实施免费接种。(2)提高接种服务的可及性,合理安排接种机构,在保证质量的前提下提供方便快捷的接种服务。根据前面的研究,接种者在选择接种机构时并没有显示出对高层级接种机构的偏好,反而更倾向于选择乡、村一级的接种机构进行接种,所有扩大乡、村两级的接种服务提供能力对提供人们利用接种服务的水平具有重要意义。同时交通费用对个人效用的影响程度要大于疫苗的价格,故而在疫苗付费的情况下,提高接种的地理上的可及性对提供疫苗接种具有较重要的作用。(3)加强相关知识宣传,提高个人对接种疫苗健康收益的期望。前面的分析可以看出,个人的健康期望相关知识总是与高的服务利用和需求相关,通过对个人的健康相关知识的宣传教育,提高其认知水平,增加其对接种疫苗健康期望的感知,提高个人接种的效用水平,进而提高个人的接种服务需求和利用。(4)接种机构医务人员应加强对接种者的宣传教育,提高接种者的依从性。接种机构医务人员应该对全程接种率较低的人群,如20-44岁和无保险者,重点强调接种的程序,以及不能完成全程接种对疫苗保护率的影响等知识,提高接种者的依从性。