研究目的本研究对广州市某三甲医院试行单病种定额、限额结算的病种住院费用进行分析,与非定额、限额结算的医保病人住院费用进行对比,分析医保政策的费用控制效果,按单病种限额结算的方式与其它支付方式相比,单病种限额支付是否更具优势、更能体现医疗保险的支付作用。找出病人住院总费用中占主要的分费用,分析影响各病种住院费用增长的主要因素,为控制病人的医疗费用提供依据。探讨单病种定额、限额结算的局限性与适用范围,按病例分型对医院三年内收治相关病种的住院费用进行分析。同时探讨单病种定、限额结算是否给大型医院的管理和正常收益带来困境。研究方法选取广州市某三甲医院已实行医疗保险单病种定额、限额结算的病种,包括生育保险中的剖宫产、顺产,肾移植、膝关节置换、髋关节置换、股骨头置换的病例资料。在骨关节四项置换中因脊柱内固定病人的病情差异大,实施手术差异较大,所以未选入研究。收集2006年6月30日至2009年7月1日的三年的以上病种病人的相关信息及住院费用。按病人的费用支付方式分为四组：自费医疗、广州医疗保险、其它医疗保险(番禺、东莞、中山医保等)、公费医疗病人。按病例分型方法对病人在各支付方式下的住院费用进行比较。主要分析广州医保病人(实行限、定额结算)费用与其它病人费用的差异。对实行单病种管理方式的广州医保病人与按病例分型的其它病人的AB、CD型费用进行比较。同时对病人住院费用的影响因素进行分析。主要结果通过对该三甲医院病人的基本信息进行频数分析,病人的病例分型以复杂疑难型为主。除顺产病人复杂疑难型在总人数中占48%,其它三病种复杂型病例在总人数中均超过70%；病人的医疗费用支付方式以自费为主。各病种的医疗总费用中占比例较大的是治疗费、手术费、床位费、西药费、输血费；对四个病种的住院费用的影响因素进行分析,影响医疗总费用的共同因素有住院科室、住院日、一级护理天数；在各病例的总费用均数中,CD型病例的总费用均数大于AB型病例的总费用均数。剖宫产的AB型病例中,四种支付方式下的总费用组间有差异,广州医保病人的总费用均数最小,公费医疗的总费用均数最大；在CD型病例中,床位费、检查费的费用均数在四种支付方式下有差异,广州医保病人的费用均数最小广州医保病人与其它支付方式的AB、CD型病例费用进行比较,三组病例间总费用、护理费、检查费、手术费、特检费、西药费组间有差异。顺产病人的AB型病例中,总费用、床位费、护理费、组间有显著差异。其中总费用均数为：自费<医疗保险<广州医保<公费医疗,床位费均数大小为：自费<医疗保险<广州医保<公费医疗,护理费均数大小为：公费医疗<自费<医疗保险<广州医保。CD型病例的床位费在组间有差异,费用均数大小为：自费<医疗保险<广州医保<公费医疗。广州医保病人与其它支付方式的AB、CD型病例费用进行比较,在总费用、床位费、护理费、检查费、手术费、特检费、治疗费、西药费组间有显著差异。肾移植病人的AB型病例中,仅有自费和其它医疗保险病人,二者间在其它费和检查费之间有差异。肾移植CD型病例费用的总费用、床位费、治疗费在各支付方式下组间有显著差异,总费用均数大小为：广州医保<公费医疗<医疗保险<自费,床位费均数大小为：广州医保<公费医疗<医疗保险<自费,治疗费均数大小为：广州医保<医疗保险<公费医疗<自费。广州医保病人与其它支付方式的AB、CD型病例费用进行比较,在总费用、床位费、检验费、西药费组间有差异。骨关节置换AB型病例仅有8例,且为自费病人与其它医疗保险病人。CD型病例在各支付方式下费用无差异。实行单病种限额结算前后的骨关节置换费用间无差异。骨关节置换的单双侧费用比较中,总费用、放射费、手术费、输血费、治疗费、二者间有显著差异,双侧置换大于单侧置换。讨论与结论该医院的病人以复杂型为主,单病种在总人数中占较少的部分,以单病种为基础的住院费用定额或限额结算,对收治重病人多的大型医院来说,不尽科学、合理、全面,甚至会使医院的正常技术发展受到限制,不利于医院的可持续发展。最终会影响广大患者的利益。在剖宫产、顺产、肾移植患者的费用上单病种定额支付体现了支付的作用,各支付方式下的部分费用均数在组间有显著差异,且广州医保病人的费用或住院日偏低,确实降低了病人的住院费用,体现了单病种定额支付的优越性。医院医保管理部门对单病种结算的广州医保病人加强了管理。骨关节置换的患者医疗费用在各支付方式下无差异,政策实施前后病人费用也无显著差异,因为骨关节置换的例数较少,故未能做出比较。单双侧置换费用间有差异。此次分析的肾移植、骨关节置换病人的总费用均数远远大于医保部门规定的单病种结算额度。骨关节置换目前的结算额度是28000元。实际的病人总费用均数在57000元左右。肾移植的费用均数接近200000元,但结算额度是80000元。患者费用均数远远大于结算费用。在现实操作中,当病情相对复杂时医院医保部门向医保中心申请把单病种限额结算的病种专为普通病种定额结算,但这增加了医院与医保部门的管理复杂性,也需要两者的进一步博弈。医院应对符合单病种核算的病种病例(如AB型病例)制定单病种诊疗流程或临床路径来缩短平均住院日、降低医疗费用,以应对单病种限额结算这种支付模式。政策建议(1)制定各单病种的临床路径。医院可对以上剖宫产、顺产、肾移植、骨关节置换四种病种的治疗从入院到出院的各项医疗服务制定出临床路径,以缩短住院时间,控制不必要的医疗费用。(2)根据影响单病种住院费用的影响因素,采取各种措施降低医疗费用。(3)在目前我国的医疗费用支付方式下,按病种付费可考虑引入病例分型。(4)建立医院与医保部门的沟通渠道反馈与监督机制。(5)医保部门应建立科学全面的病种费用测算机制。