原发性肝细胞癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，每年全世界死于肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的患者约达125万人，我国约为13万人。目前全世界有4亿人为乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)慢性感染者，其中中国约有1.2亿慢性HBV携带者和3000万慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者，这些慢性乙型肝炎患者很容易发展成HCC。HCC目前占我国恶性肿瘤死亡原因的第二位，东南沿海地区高发。男性比女性多见(男女比例为4～9：1)，高发年龄30～50岁。由于肝细胞癌恶性程度较高，常伴有肝硬化，诊断时一般为中晚期，其手术切除率较低，而且术后5年生存率仍然徘徊于30％左右。肝移植无疑为众多中晚期肝细胞癌患者的有效治疗手段，其5年生存率已达到50％左右。对于小肝癌，肝移植的预后甚至高于一般的肝癌根治性切除。但是肝细胞癌肝移植术后肿瘤的复发和转移严重制约了肝移植的治疗效果，预防肝移植术后肝癌复发是提高肝癌患者术后长期生存率的关键。国际上不同的移植中心HCC复发率约在25％～67％，肝移植术后肿瘤复发已经成为我国肝移植领域亟待解决的问题。因此，寻找与HCC肝移植术后肿瘤复发相关的影响因素，对合理制定HCC肝移植的手术适应证，提高HCC肝移植的疗效有着重要的临床意义。甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)是在胚胎期由肝细胞、卵黄细胞以及胃肠道细胞产生的一种糖蛋白。出生后迅速减少，正常成人血清中仅有微量浓度的AFP(＜10～30μg／L)。甲胎蛋白(AFP)作为一种标志物在多种肿瘤中，尤其在肝细胞癌(HCC)中有着过度表达，HCC患者血清AFP值往往升高，国内报道阳性率在75.8％～78.8％。血清AFP的检测在肝癌的普查、早期诊断、疗效和预后判定等方面发挥了重要作用。目前HCC临床诊断标准其中之一为AFP≥400μg／L，持续8周以上，在排除妊娠、活动性肝炎及生殖器胚胎肿瘤的前提下，可作出HCC的临床诊断。AFP检测具有较高的敏感性，尤其是结合B超等影像学检查，更是早期诊断HCC的可靠指标之一。HCC手术切除后，血清AFP的衰减通常需要一个过程。在清除病灶以后，AFP一般可逐渐降至正常，若AFP降至正常的时间较长或不能降至正常水平，往往提示存在微转移或微病灶且具有较高的复发率。而且术后AFP测定简便，可连续观察，动态监测，因此也常常用于肝癌术后的疗效观察和随访。进一步研究HCC肝移植术后AFP的变化水平与HCC复发转移对提高HCC行肝移植术后生存率具有广阔的临床应用前景和重大的社会效益。一、临床资料回顾性分析在我中心行肝移植手术的97例HCC患者手术前后的AFP动态变化与术后肝癌复发的关系。自2004年2月至2006年12月，在我院连续施行肝移植术的HCC患者，全部病例均经病理学确诊为HCC。剔除术前存在肺脑等远处转移及围手术期死亡的病例。共选取符合上述条件的病例97例；其中男性87例，女性10例，平均年龄(47.89±9.9)岁(29～70岁)；77例术前乙肝肝硬化病史；11例患者移植前有肝癌切除史，9例患者移植前有TACE史；26例合并门静脉主干或分支癌栓；37例肿瘤大小≤5cm；32例为经典原位术式，65例为改良背驮术式，手术均为临床根治性。术后使用环孢霉素(CsA)或他克莫司(FK506)、酶酚酸酯和激素为主的三联免疫抑制剂用药方案。二、方法1、根据肝移植术前血清AFP水平，将患者分成3组，分别为：A组(术前血清AFP≤20ng／ml，n=28)B组(20ng／ml＜术前血清AFP≤400 ng／ml，n=27)C组(术前血清AFP＞400ng／ml，n=42)。2、3组患者术后常规随访，进行动态AFP监测、B超、胸片及全身骨骼ECT等检查，观察3组患者移植术后肿瘤复发转移情况；3、根据术后AFP的下降程度，将B组和C组患者分成3个亚组，即：BC1组：血清AFP在术后2周内降至≤20ng／ml；BC2组：血清AFP在术后2周至2月内降至≤20ng／ml；BC3组：血清AFP在术后2月内未降至≤20ng／ml。4、比较观察3个亚组移植受体术后肝癌复发转移情况；5、使用SPSS13.0统计软件分析观察结果，组间差异比较使用x~2检验或t检验，P＜0.05认为差异具有显著性。结果1、全组97例患者均获常规随访，随访时间1.6～39.1个月，平均随访时间为17.1个月。总体复发率为32.9％(32／97)，平均复发时间为(7.1±7.5)个月，常见的复发部位依次为肝(23.7％)、肺(19.6％)和骨骼(7.2％)等；2、术前AFP水平与肝移植术后肝癌复发的关系：A组(术前血清AFP≤20ng／ml)的复发率为14.3％(4／28)；B组(20ng／ml＜术前血清AFP≤400 ng／ml)的复发率为22.2％(6／27)；C组(术前血清AFP＞400ng／ml)的复发率为52.4％(22／42)。A组复发率和B组复发率均显著低于C组复发率(x~2=10.443，P=0.001；x~2=6.199，P=0.013)，A组和B组之间无明显差异(x~2=0.582，P=0.446)。3组间平均复发时间无明显差异(P＞0.05)。3组间复发类型中，肝内复发有明显差异(P=0.003)；肺和骨转移无明显差异。3、肝移植术后AFP水平与肝癌复发的关系：69例肝移植术前AFP阳性(AFP＞20ng／ml)的HCC患者，术后AFP下降程度不一，术后肝癌的复发也有差异。本组研究发现，BC1组和BC2组术前AFP水平无明显差异(P＞0.05)，但BC3组术前AFP明显高于BC1组(P=0.004)和BC2组(P＜0.001)。随访资料显示，BC1组患者术后肝癌复发率为28.6％(4／14)；BC2组患者术后肝癌复发率为20.0％(5／25)；BC3组患者术后肝癌复发率为63.3％(18／29)。其中，BC3组患者术后肝癌复发率明显高于BC1组(x~2=4.623，P=0.032)和BC2组(x~2=10.411，P=0.001)；BC1组和BC2组复发率无明显差异(x~2=0.371，P=0.542)。3组间复发类型中，肝内复发有差异(P=0.007)；肺和骨转移无明显差异。结论术前血清AFP水平与肝移植术后HCC复发情况密切相关。术前AFP水平＞400ng／ml的HCC肝移植患者术后复发率明显高于AFP＜400ng／ml的患者。因此术前AFP水平可以在制定HCC肝移植受体标准方面提供参考术后血清AFP水平未能在2月内降至正常水平者复发率显著高于术后2月内恢复正常者。因此，移植后血清AFP的动态变化对预测HCC复发有重要价值。肝移植术后常规随访，若复查血清AFP在2月内仍未降至正常，应重视其他辅助检查，包括胸片、B超以及全身骨骼的ECT检查，以便早期发现病灶，进行及时有效的治疗。