背景及目的:腹腔镜全胃切除的消化道重建尤其是食管空肠吻合,目前仍存在较大的技术挑战,是制约腹腔镜全胃切除术的技术瓶颈,在一定程度上限制了该微创技术的应用和推广。然而,尽管全胃切除的消化道重建方式众多,但各有利弊,尚无统一标准术式。所以,如何更快捷、更安全地完成食管空肠吻合值得关注和探究。因此,本研究分析本中心的腹腔镜全胃切除消化道重建方式的优劣,并向全国胃肠外科医生进行问卷调查,明确腹腔镜全胃切食管空肠吻合的临床痛点,并基于此分析和调查结果进行食管空肠吻合技术优化和创新。第一章 腹腔镜全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合方式的安全性和有效性分析方法:采用回顾性队列研究方法,收集2018年12月至2021年6月在南方医院普通外科行腹腔镜全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合的261例胃癌病例资料,其中食管空肠吻合经辅助切口圆形吻合139例（辅助切口圆吻组）,腔内吻合122例（腔内吻合组）,腔内吻合组中腔内吻合组中OrVilTM吻合43例（OrVilTM吻合组）,Overlap吻合79例（Overlap吻合组）。分别对比分析辅助切口圆吻组与腔内吻合组、OrVilTM吻合组与Overlap吻合组的手术安全性和有效性。结果:辅助切口圆吻组与腔内吻合组的切缘阳性比率、中转开腹/中转联合开胸和中转其他食管空肠吻合方式等方面基本一致。在术后恢复方面,辅助切口圆吻组更快恢复全流食和半流食、术后更快出院。辅助切口圆吻组4例（2.9%）发生术中并发症（1例脾血管大出血、1例食管空肠吻合口出血,2例皮下气肿）,腔内吻合组5例（4.1%）发生术中并发症（2例胸膜破裂、1例食管假道形成、1例食管空肠吻合口 180度扭转、1例空肠断端系膜血管大出血）,两组的术中并发症发生率差异无统计学意义（P=1.000）。辅助切口圆吻组术后早期并发症发生率为25.9%,腔内吻合组术后早期并发症发生率为31.1%,差异并无统计学意义（P=0.348）。两组的食管空肠吻合口并发症发生率也并无显著差异[辅助切口圆吻组vs.腔内吻合组:5.0%vs.82.%,P=0.302]。其中,辅助切口圆吻组食管空肠吻合口漏3例,食管空肠吻合口狭窄1例,食管空肠吻合吻合口出血3例;腔内吻合组食管空肠吻合口漏8例,食管空肠吻合口狭窄3例,无食管空肠吻合口出血。两组最常见的术后并发症均为肺部感染,辅助切口圆吻组为11.5%,腔内吻合组为9.8%,无明显差异（P=0.663）。两组术后并发症严重程度的差异无统计学意义（P=0.289）。两组均无围术期死亡病例。Overlap吻合组在术中并发症发生率、术后并发症发生率及严重程度上均优于OrvilTM吻合组,但均未达到统计学差异。OrvilTM吻合组与Overlap吻合组各有一例中转其他食管空肠吻合方式。食管各有1例出现食管切缘阳性的情况。OrVilTM吻合组有一例非计划二次手术,患者术后尚在手术室时就发现引流管引流出明显的新鲜血性液体,随即行开腹探查,发现食管空肠吻合口处空肠断端系膜血管出血,予缝扎止血。而Overlap吻合组无术后非计划二次手术病例。结论:腔内食管空肠吻合与经辅助切口圆形吻合在安全性和有效性方面相当。而腔内Overlap食管空肠吻合较OrVilTM吻合更显安全、更具开展潜力,值得进一步探索优化,为提高食管空肠吻合术的疗效提供思路。第二章 腹腔镜全胃切除食管空肠Overlap吻合技术优化的探索方法:通过网络向全国多个医院的胃肠外科医生进行问卷调查,明确腹腔镜全胃切除食管空肠Overlap吻合的临床难度和痛点,根据调查结果确定改良方案,申请相应的专利和进行临床转化。结果:全国各大医院共307名胃肠外科医生填写了问卷调查,80.46%的胃肠外科医生认为完全腹腔镜全胃切除术是手术难度最大的胃癌手术,同时高达70.03%的医生认为全胃切除术中难度最大的部分为食管空肠吻合。而在腹腔镜全胃切除术中的食管空肠吻合方式选择倾向性上,腹腔镜辅助与全腔镜吻合、管状吻合与线性吻合约各占一半,这与我们的临床经验与前期分析结果相一致。而在胃癌腹腔镜全胃切除的食管空肠侧侧吻合方式的选择中,高达65.15%的医生优先选择Overlap吻合。对于腹腔镜全胃切除食管空肠Overlap吻合术中最困难的步骤,高达54.72%的医生选择了钉砧置入食管腔、41.04%的医生选择了共同开口的关闭。对于腹腔镜全胃切除食管空肠Overlap吻合术中最担心的食管空肠吻合相关并发症,最主要的三种分别为吻合口成钉不良致术中即发生漏（71.66%）、食管/空肠被戳破（43.97%）以及形成食管“假道”（42.02%）。对于食管空肠Overlap吻合术后最担心的食管空肠吻合相关并发症,高达95.11%的胃肠外科医生选择了食管空肠吻合口漏。上述调查结果与我们中心的临床实践发现相一致,可归因于钉砧置入食管腔的可控性差。因此,我们针对该问题探索如何设计优化方案,创造性地设计辅助食管空肠Overlap吻合的引导管（OGT）（ZL 202120839956.6）,并进行OGT引导食管空肠Overlap吻合的手术技术概念设计。结论:腹腔镜全胃切除食管空肠Overlap吻合术的术中操作难点可归因于钉砧置入食管腔的可控性差。因此,我们设计一款辅助引导食管空肠Overlap吻合的引导管OGT,并进行OGT引导食管空肠Overlap吻合的手术技术概念设计,增加钉砧进入食管空肠吻合的可控性,提高钉砧置入食管腔的一次成功率和避免食管“假道”形成,从而最大程度减少食管损伤、最大限度缩小共同开口,进而降低共同开口关闭难度、缩短吻合时间、降低吻合风险。第三章 Overlap引导管（OGT）在腹腔镜全胃切除食管空肠Overlap吻合术中的应用价值探索方法:回顾性单臂研究:回顾性收集2021年6-9月南方医科大学南方医院收治的38例行腹腔镜全胃切除、OGT引导食管空肠Overlap吻合的胃癌病人的临床病理资料,初步分析探究OGT在腹腔镜全胃切除术中引导食管空肠Overlap吻合的应用价值。回顾性对照研究:进一步收集2018年6月-2022年1月南方医科大学南方医院收治的148例行腹腔镜全胃切除食管空肠Overlap吻合的胃癌病人的临床病理资料（其中,83例行传统食管空肠Overlap吻合,65例行OGT引导食管空肠Overlap吻合）,分别对比分析传统组与OGT组的手术安全性和有效性。结果:回顾性单臂研究中,38例病人均顺利完成腹腔镜全胃切除、D2淋巴结清扫、OGT引导食管空肠Overlap吻合术。38例病例全部获得了阴性切缘,近切缘距离中位数为2.0（3.0）cm。手术时间为317.6±51.5min,食管空肠吻合时间为20.8±3.8min。钉砧插入食管一次性成功率达到了 97.4%（37/38）。无中转开腹/中转联合开胸或者中转其他食管空肠吻合病例。其中,2例（5.3%）发生术中并发症,分别为钉仓戳破空肠和胸膜破裂。8例发生术后并发症（21.1%）,1例发生食管空肠吻合口漏,行内镜下吻合口腹膜支架覆盖术+空肠营养管置入治疗,但均无吻合口出血、吻合口狭窄。38例患者均无非计划二次手术、无围术期死亡。回顾性对照研究中,消化道重建时间（传统组vs.OGT组:74.9±24.7 vs.65.5±44.4 min,P=0.024）和食管空肠吻合时间（传统组vs.OGT组:34.5±21.1 vs.21.5±5.2 min,P＜0.001）,OGT组的时间均显著低于传统组。OGT组钉砧插入食管一次性成功率显著高于对照组[传统组vs.OGT组:86.7%（72/83）vs.96.9%（63/65）,P=0.030]。传统组3例（3.6%）发生术中并发症（2例胸膜破裂、1例食管假道形成）,OGT组2例（3.1%）发生术中并发症（1例胸膜破裂、1例戳破小肠壁）,两组的术中并发症发生率差异无统计学意义（P=1.000）。传统组术后早期并发症发生率为28.9%（24/83）,OGT组术后早期并发症发生率为20.0%（13/65）,两组差异并无统计学意义（P=0.214）。两组的食管空肠吻合口并发症发生率无显著差异[传统组vs.OGT组:6.0%vs.3.1%,P=0.654]。其中,OGT组食管空肠吻合口漏4例（4.8%）,均行内镜下吻合口腹膜支架覆盖术+空肠营养管置入治疗;食管空肠吻合口狭窄1例（1.2%）,行内镜下扩张治疗;无食管空肠吻合吻合口出血病例。OGT组食管空肠吻合口漏2例（3.1%）,均行内镜下吻合口腹膜支架覆盖术+空肠营养管置入治疗;无食管空肠吻合口狭窄或食管空肠吻合口出血病例。两组术后并发症严重程度的差异无统计学意义（P=0.450）。两组均无无术后非计划二次手术病例。两组均无无围术期死亡病例。结论:OGT引导食管空肠Overlap吻合安全、可行,近期疗效较好,具有潜在的降低手术难度和风险的价值,可进一步设计前瞻性随机对照临床研究,为其安全性和有效性验证提供高级别循证医学证据。第四章腹腔镜全胃切除经OGT引导食管空肠Overlap吻合与传统Overlap吻合的安全性和有效性的多中心、随机、对照临床研究方案研究对象:18岁到75岁确诊胃癌病例,肿瘤位于胃中上部,预计需实施腹腔镜全胃切除术、食管空肠Overlap吻合,术前体力状态评分（ECOG）为0-2,术前麻醉风险（ASA）评分为Ⅰ-Ⅱ。研究设计:前瞻性、随机、对照、非劣性验证 对照与分组:A组（试验组）:OGT引导食管空肠Overlap吻合组B组（对照组）:传统食管空肠Overlap吻合组样本量:312（实验组和对照组各156）主要研究终点:术后早期并发症发生率（术后30天内）次要研究终点:吻合口相关并发症 消化道重建完成时间 食管空肠吻合时间 术中并发症 近切缘的阳性率 钉砧插入食管的一次性成功率 钉砧插入食管所需要的插入操作次数 术后早期恢复过程