【摘 要】
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研究背景和目的:败血症休克是极低出生体重早产儿（Very low birth weight VLBW）是发生死亡的主要原因,并可导致多器官功能衰竭及一系列远期并发症。成人、儿童和足月新生儿的败血症休克管理指南均推荐应用血流动力学监测手段对休克进行目标导向性管理,儿童和新生儿的治疗目标为心脏指数（cardiac output index CI）＞3.3 L/（m2·min）。但因目前对VLBW的血流
【基金项目】
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广东省医学科学技术研究基金（A2016177）；
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研究背景和目的:败血症休克是极低出生体重早产儿（Very low birth weight VLBW）是发生死亡的主要原因,并可导致多器官功能衰竭及一系列远期并发症。成人、儿童和足月新生儿的败血症休克管理指南均推荐应用血流动力学监测手段对休克进行目标导向性管理,儿童和新生儿的治疗目标为心脏指数（cardiac output index CI）＞3.3 L/（m2·min）。但因目前对VLBW的血流动力学生理及败血症休克的血流动力学机制研究很少,该人群休克的治疗仍是经验性的,对其目标CI值尚无共识。无创心输出量监测仪（Ultrasonic cardiac output monitor USCOM）是无创、可动态采集较全面血流动力学信息的监测手段,应用于危重症新生儿血流动力学评估的价值已经得到肯定。本研究拟:1.分析VLBW的血流动力学生理特点;2.分析其败血症休克前期、进展期的血流动力学特点,探讨能早期识别休克、判断休克进展的指标;探讨血流动力学类型与休克转归的关系;3.分析VLBW败血症持续性休克和死亡的危险因素;评估CI对不良预后的判断价值,探讨VLBW的目标CI值。方法:单中心前瞻性研究,一、收集2016年1月至2020年12月在我院NICU收治的健康极低出生体重儿、低出生体重儿及足月儿。使用USCOM采集生后24h、48h、72h、7d、30d 内包括 CI、全身血管阻力指数（Systemic vascular resistance index SVRI）、肌力指数（Smith-Madiganinotropy index SMII）、氧运输（oxygen delivery index DO2I）等指标,比较不同胎龄、体重组间的差异。二、筛选发生晚发型败血症休克极低出生体重儿,根据休克进展分为休克前期组和休克组,并匹配健康对照组,采集0.5h、6h、24h、72h、稳定时的血流动力学指标,对休克不同阶段、不同转归亚组的血流动力学模式分析和比较。三、将败血症休克VLBW儿,根据休克转归分早期逆转组和持续性休克和死亡组,收集患儿的临床资料、血流动力学、生化乳酸指标,采用Logistic回归分析发生持续性休克和死亡的危险因素;使用ROC曲线对比CI和乳酸对不良预后的判断价值,得出目标CI值。结果:纳入血流动力学生理研究共150例。VLBW在各个时间点的CI、SVRI、SMII及DO2I等均显著低于其他两组,CI的参考值为3.0±0.3L/min/m2。纳入败血症休克研究120例。休克前期组均为低SVRI模式,与健康对照组比较,SVRI显著下降(790±160d/s/cm5/m2 vs 1300±155d/s/cm5/m2,CI显著增高（4.2 ± 0.61/min/m2vs 3.0±0.21/min/m2）（p＜0.001）。休克组患儿则为 56%为低 SVRI高CI模式,25%为低CI高SVRI模式,10%为低CI并低SVRI模式。随病情进展,低SVRI会转变为低CI模式。休克组结局为47.5%早期逆转,52.5%持续性休克,其中12.5%死亡。死亡亚组对比存活亚组,在进展期CI、SMII、DO2出现了显著的下降（25%、20%、25%）。Logistic危险因素分析结果示低CI值和高乳酸血症是发生持续性休克和死亡的独立危险因素;比较CI和乳酸指标对不良预后的判断价值,0.5h-CI的曲线下面积最大0.98,敏感性90.5%,特异性94.7%,CI值＜2.8L/min/m2对休克相关的死亡和器官功能障碍预测效果较好。结论:1.VLBW的生理特点是心肌收缩功能、血管阻力、氧输送均降低。随胎龄,日龄增长呈动态发育成熟趋势。2.VLBW休克前期机制是外周血管阻力下降,SVRI可帮助早期识别休克;休克进展期机制是心肌收缩力下降,CI、SMII下降是休克进入失代偿的特点,CI显著下降发生死亡的风险增加。3.低CI值和高乳酸血症是VLBW儿发生持续性休克和死亡的独立危险因素;0.5h-CI对休克相关的死亡和多器官功能障碍的预测价值更高,CI＞2.8L/（m2·min）可能是VLBW败血症休克治疗的目标值。
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