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目的:本研究旨在探讨透明质酸对扩张包膜的厚度、胶原纤维含量、毛细血管数量、成肌纤维细胞数量及其微细结构等的作用,阐明在扩张器植入术后包膜形成过程中,透明质酸对成纤维细胞向成肌纤维细胞的转化以及胶原纤维的合成所产生的影响,揭示透明质酸干预扩张包膜形成的作用机理,为临床提供一种能有效防止因扩张包膜挛缩而导致扩张后皮瓣利用率降低的新方法,进一步提高皮肤扩张术的疗效。方法:1临床资料本组病例为我科2007年3月—2009年1月期间收治的行皮肤软组织扩张术治疗的患者共28例,男16例,女12例,年龄18-32岁,平均22岁。其中扩张器埋植于头部12例,面颈部8例,躯干部8例。2分组本研究采用自体对照,在患者病变周围,于皮下浅筋膜深层剥离足够大的腔隙,两侧各埋植相同容量皮肤软组织扩张器一枚,将其中一侧设为实验组,另一侧设为对照组。3植入扩张器及注液扩张实验组在腔隙剥离完成后,以双极电凝彻底止血,观察无活动性出血后,将1%医用透明质酸钠凝胶3ml均匀涂布于剥离腔隙的周壁,然后植入皮肤软组织扩张器一枚;对照组腔隙剥离完成后,直接常规植入同等容量皮肤软组织扩张器一枚,不涂布透明质酸。待术后第5天开始注液扩张,采用常规扩张方法,视情况3-4天扩张一次,每次注液量以皮瓣指压反应4-5秒为限;保持同一患者的实验组与对照组每次注液量相同。注液达所需容量后(一般为额定容量的150%—200%)停止注液。开始静止扩张,静止扩张期一般为6周。4取材二期手术时,在两组扩张皮瓣对称部位剥取扩张包膜,平铺于无菌纱布上,剪取部分组织块-20°C冰箱保存,待行羟脯氨酸测定;将剩余部分四角缝合固定后浸入4%多聚甲醛固定,待行石蜡包埋常规HE染色、Masson染色及免疫组化CD34染色与а-SMA染色。另外分别在两组相同部位包膜处取标本,并将其修剪为0.1cm×0.1cm×0.3cm大小的组织块,以4%戊二醛固定24h后送透射电镜检查。5观测指标(1)扩张包膜厚度:光镜下观察常规HE染色切片实验组和对照组组织学变化,并应用显微标尺测量标本厚度;(2)胶原纤维分布及形态:对比Masson染色切片实验组与对照组胶原纤维的分布及形态,比较两组绿染的面积及其疏密粗细;(3)免疫组织化学检测及半定量图像分析:CD34及α-SMA染色切片中,半定量图像分析实验组和对照组扩张包膜中CD34和α-SMA的表达情况;(4)根据试剂盒说明测量实验组和对照组包膜中羟脯氨酸含量(HPr);(5)透射电镜下观察实验组和对照组标本中成肌纤维细胞内的细胞器和微丝的变化,以对比两组中成肌纤维细胞的微观差异。6统计学处理应用SPASS 11.5统计学处理软件,对实验结果进行统计学处理。结果:1 HE染色及扩张包膜厚度测定光镜下可见实验组与对照组中均有大量的成纤维细胞(在该片中成纤维细胞与成肌纤维细胞区分不明显),并有少量新生薄壁毛细血管散在于视野中;实验组中幼稚期的成纤维细胞数目明显比对照组多;而对照组中成熟期的成纤维细胞即纤维细胞数目较多,且对照组较实验组有更多更粗大的红染胶原纤维排列。应用显微标尺测量HE染色切片中扩张包膜的厚度。实验组包膜厚度为451.76±45.32μm,对照组包膜厚度为838.57±55.49μm,两组比较有统计学差异(P<0.05)。2 Masson染色及胶原纤维的分布及形态光镜下观察Masson染色切片,实验组:绿染的胶原纤维纤细,排列稀疏,其间可见较多红染的纤维素,成纤维细胞核呈细梭形,灰黑色,里层可见一层内皮细胞样内衬,偶见红染的红细胞;对照组:绿染的胶原纤维粗大,排列规则,红染的纤维素较少,成纤维细胞呈长梭形,散在分布。3鉴定毛细血管的CD34的表达光镜下CD34染色切片中可见毛细血管内皮细胞被标记成黄褐色,散在于视野中。实验组与对照组CD34的表达强度均为阳性表达,图像分析结果显示实验组较对照组稍有降低,但并无统计学差异(P>0.05)。4鉴定成肌纤维细胞的α-SMA的表达光镜下α-SMA染色切片中可见成肌纤维细胞胞浆被标记成黄褐色,分布于视野中。α-SMA的表达强度实验组为阳性表达,对照组为强阳性表达,图像分析结果显示实验组低于对照组,两组比较有统计学差异(P<0.05)。5 HPr含量的测定将测得的吸光度数值代入公式计算出各标本的羟脯氨酸含量:实验组8.20±0.70,对照组10.76±1.00,两组比较有统计学差异(P<0.05)。6透射电镜观察实验组:成肌纤维细胞核呈椭圆形,部分核膜融合消失,胞浆内粗面内质网轻度扩张,数量减少,脱颗粒现象明显,线粒体变性,部分嵴融合或消失,微丝排列松散,游离核糖体数量减少。对照组:成肌纤维细胞体积较大,核呈长椭圆形,染色质丰富,胞浆内可见扩张的粗面内质网,少见脱颗粒现象,高尔基体发达,线粒体嵴基本完整,微丝排列成束,沿细胞膜长轴排列,核糖体数量未见明显减少。结论:透明质酸可以抑制成纤维细胞向成肌纤维细胞的转化,并抑制胶原的合成和分泌,使得扩张包膜变薄,胶原纤维含量降低,收缩性下降,从而减轻了带包膜扩张皮瓣的收缩率,提高了手术疗效。并且未发现血运受到影响。