目的:通过血栓弹力图(TEG)对体外循环心脏外科手术围手术期凝血功能改变的评价,鉴别临床体外循环心脏外科手术术中、术后出血原因,指导制定心脏外科手术中、术后异常出血治疗方案,提高心脏外科手术的安全性。方法:筛选2013年12月至2014年12月河北医科大学第二附属医院心脏外科收治的拟行心脏外科手术患者77例,作为研究对象。所有患者均为拟接受心脏直视手术的非紫绀、无肺动脉高压的先天性心脏病或心脏瓣膜病患者,其中非紫绀非肺动脉高压性先天性心脏病组患者41例,心脏瓣膜病手术患者36例,所有患者已排除原发性血液系统疾病、严重肝肾功能不全等,美国麻醉协会麻醉分级(ASA)分级为Ⅰ~Ⅲ级,所有患者均在常规气管插管静吸复合麻醉下进行手术,静脉注射肝素3mg/kg,全身肝素化转机指标设定为激活全血凝固时间(ACT)>480s,麻醉前及鱼精蛋白中和肝素后15 min取静脉血进行TEG(Haemoscope 5000 series)和ACT(Medtronic)测定,注射鱼精蛋白后,血样分别用含肝素酶和不含肝素酶测定杯检测血栓弹力图,体外循环中使用进口膜肺和动脉微栓滤器,采用非搏动灌注,晶体或血液停搏液灌注保护心脏,停机后1:1鱼精蛋白中和肝素。记录TEG参数包括:R值(凝血反应时间指的是血液标本检测开始时间到形成纤维蛋白所需要的时间,正常范围4~8min),K值(凝血形成时间指的是从凝血开始的时间到血栓弹力图振幅至20mm所用的时间,正常范围1~4min),α-Angle(凝固角是指从形成血凝块的时间点到血栓弹力图曲线弧度最大值的交点作切线与水平线的夹角,是血凝块的形成速率的反映,正常范围47~74°),MA值(TEG形成的最大幅度,maximum amplitude,反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性,正常范围55~73 mm),LY30(MA确定后30min血凝块幅度减少速率,反映血凝块中纤维蛋白的溶解速率,正常范围0~7.5%),CI(凝血综合指数,coagulation index,正常范围-3~+3)。CL30(测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解剩余的百分比,是纤溶活动程度的反映)。(见Fig.1)结果:1比较先心病组与瓣膜病组患者结果异常发生率,并采集两组患者TEG各参数、纤维蛋白原水平及血小板计数比较,结果显示先心病组与瓣膜病组患者TEG各参数比较无显著差异,P>0.05不具有统计学意义;瓣膜病组患者术前TEG纤维蛋白原缺乏发生率高于先心病组,P<0.05,具有统计学意义,术中及术后早期无统计学差异。术前瓣膜病组α-Angle略低于正常值。与术前比较,术中和术后早期两组均存在Plt数量减少和Fib降低(P<0.05)。术中及术后早期瓣膜病组Fib水平较先心病组低(P<0.05),其他TEG参数无统计学差异。2比较两组患者自身术前、术中和术后TEG结果异常发生率分布。2例凝血因子缺乏,均为瓣膜病患者。2例为血小板功能增强,高凝,其中1例为瓣膜病患者,另一例为先心病患者。术中和术后异常原因常在同一患者中并存。两组患者自身术前、术后TEG结果对照表明,与术前比较,瓣膜病组患者术后K值显著延长,两组患者α-Angle、MA和CI均显著降低,P<0.001。用肝素酶消除残余肝素的影响,可部分缩短R和K,α值增高。尽管术后K和α-Angle与术前比较差异有统计学意义,但平均数仍在正常值范围内,而MA已降至正常值范围以下,提示术后血小板功能显著降低,手术前、后比较,虽然术后血小板计数显著降低,P<0.001,但均数仍在正常值范围内。结论:TEG可提供术后凝血纤溶功能较为全面的信息,准确反映患者的凝血功能及体内凝血功能失衡,是一种实用、有效的监测手段。TEG在术中监测血小板功能、凝血因子及指导安全、有效的输血中具有重要作用,更好地预测术中出血风险。若根据结果予以干预措施,便可降低术中的出血风险,并减少手术输血量,有效地降低了输血带来的风险,并可指导临床医师对高出血风险患者进行及时治疗。