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第一部分ICU碳青酶烯类耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的危险因素分析【目的】(1)分析并了解我院重症监护室(ICU)碳青酶烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)医院获得性肺炎的流行病学及耐药情况。(2)研究探讨ICU中CRAB医院获得性肺炎的危险因素,从而提出预防和控制医院感染措施,以利于减少医院感染的发生。【方法】(1)采用OXOID纸片扩散法测定常用抗菌药物对鲍曼不动杆菌的药敏和收集临床资料确定医院获得性肺炎(HAP)的诊断。(2)对碳青酶烯类耐药和敏感(CRAB和CSAB)的HAP患者进行1∶1回顾性病例对照研究,制作调查表,调查2006年7月-2008年6月入住中山医院ICU并临床诊断为鲍曼不动杆菌HAP的住院患者的病史资料,调查内容包括一般情况、介入性操作、药物使用情况、感染的情况以及生化指标、预后等。(3)采用SPSS 16.0统计软件,对数据进行汇总分析。【结果】(1)在研究的两年里,我院ICU发生鲍曼不动杆菌(Ab)肺炎共120例,对碳青酶烯类耐药者占40例,入组30例。30例中来自外科ICU 17例、急诊ICU 6例、心脏ICU 4例、神经内科ICU 3例。患者的基本情况如年龄、性别、基础疾病、吸烟史等在两组之间并没有统计学差异。CRAB组及CSAB组至发生鲍曼不动杆菌感染时住院时间分别为23.37±21.70天和13.23±8.411天(P=0.009),入住ICU的时间分别为12.37±9.31天、8.53±5.722天(P=0.103)。(2)CRAB对大部分抗菌药物有较高耐药率(＞45%),仅对氨苄西林/舒巴坦及头孢哌酮/舒巴坦有较高敏感性(耐药率＜20%);与CSAB组相比,CRAB组仅对氨曲南的耐药率进一步上升(P＜0.05)。(3)单因素分析发现:APACHEⅡ评分≥20、住院时间、机械通气时间、使用碳青酶烯类抗生素、抗生素的应用时间及联合使用均与CRAB感染显著相关(P＜0.05);应用Logistic回归分析,筛选出4个ICU中CRAB医院获得性肺炎的独立危险因素:分离出致病菌前14 d内接受亚胺培南或美罗培南治疗(OR=6.229)、抗生素使用时间过长(OR=1.067)、APACHEⅡ评分≥20(OR=4.572)以及机械通气时间过长(OR=1.170)。CRAB组及CSAB组的抗生素使用时间分别为21.87±21.19天和8.50±6.00天(P=0.001),机械通气时间分别为12.53±11.38天和5.67±3.72天(P=0.013)。【结论】(1)2006年7月-2008年6月期间我院ICU分离的Ab的耐药率较高,无论是研究组还是对照组,均对多种抗生素产生耐药;CRAB仅对氨苄西林/舒巴坦及头孢哌酮/舒巴坦保持较高敏感性。(2)分离出CRAB前14天内接受亚胺培南或美罗培南治疗、抗生素使用时间及机械通气时间过长、APACHEⅡ评分≥20是ICU中CRAB医院获得性肺炎的独立危险因素。其他影响因素可能包括住院时间以及抗生素联合使用等。第二部分碳青酶烯类耐药鲍曼不动杆菌的同源性分析【目的】分析我院不同病区CRAB的同源性、流行病学资料,探讨院内是否曾经出现临床克隆株的流行暴发,并与既往菌株比较遗传信息,了解流行变迁及传播源头,旨在为制定预防和控制其院内感染的措施提供依据。【方法】对我院07—08年以及05年上半年下呼吸道标本分离的碳青酶烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)菌株进行复活,采用脉冲场凝胶电泳(PFGE)方法进行基因分型,分析CRAB的同源性。【结果】经过PFGE方法分析发现,本研究中05年、07和08年我院住院患者呼吸道分泌物中分离的CRAB菌株共有A-L 12型。07年至08年所复活的63株细菌中共有A、C-L等11种克隆,每种克隆又可分为1-7个亚型(存在1-3个条带差异)。其中,主要的基因型为流行株C和流行株E,各有20株(31.7%);克隆株A、E、H之间以及克隆株C和G之间在流行病学上可能相关(相差4-6个条带),分别共有28株(44.4%)、24株(38.1%)。此时期,SICU分离的25株CRAB菌株主要来源于同一流行株C(占72%,18例),该病区中流行株C最早分离于2007年12月份,之后在2008年一整年里引起持续而频繁的院内感染;EICU分离的10株细菌中,获得6种不同克隆株,以流行株G1为主(4株,40%),都是在2008年1月至2月期间分离获得;呼吸科病房的12株细菌分为6种克隆,其中以克隆株E为主(6株,50.0%),且均分离于2007年5月至7月;留院观察室也是大部分为流行株E。我院SICU 05年2月至6月分离的CRAB菌株有A和B两种基因型,以流行株B为主(80%)。本研究中克隆A首次分离于05年2月的SICU病房的痰标本,之后(07-08年)在所研究的各个病区间断出现。【结论】(1)近两年我院CRAB主要的PFGE基因型为流行株C和流行株E(各占31.7%),分别主要存在于SICU和呼吸科病房、留院观察室,克隆株G1和克隆株E可引起暴发流行,以后监测时应关注这些流行株的流行及变迁。(2)同一克隆株可在同一病房内发生交叉感染从而引起流行暴发,克隆株的传播流行是造成CRAB感染增加的主要原因;流行相关的克隆株可在我院病区长期生存,从而引起病区内持续感染,需要积极采取感染控制措施。(3)与05年相比,近两年SICU中的主要流行株由基因型B变为基因型C,说明同一个病区的流行克隆株存在流行变迁的。