1.研究背景青少年自杀是一个重要的公共卫生问题。全球每年约有数十万青少年死于自杀,自杀已经成为青少年的第四大死因,会给个体、他人和社会带来较为严重的连锁反应。自杀行为是一系列动态连续的复杂行为,其中非致死性自杀行为（即本研究所指自杀行为）包括自杀意念、自杀计划和自杀未遂,是自杀死亡的重要危险因素,且其更加普遍,在青少年群体中的报告率也较高。全球学校调查发现13.6%的青少年报告过去一年曾有过自杀意念,10.2%的青少年则报告有自杀未遂,而10%的自杀未遂者会出现自杀死亡。因此开展关于青少年自杀行为的科学研究对预防青少年自杀具有重要意义,同时为完善自杀干预策略做出补充。研究认为青少年的自杀危机可能是应激反应失败的结果,不同应激源的组合或累积会增加自杀行为的风险。应激性生活事件（Stressful Life Events,SLE）是指个体在日常社会生活中所经历的各种压力性刺激,是一种重要的应激源,会诱发个体产生心理行为等问题,严重者可做出特殊的应激反应——自杀来逃避。青少年可能经历的应激性生活事件包括学习压力、人际关系紧张、家庭不和、恋爱受挫、经济困难等,这些事件可能会让正处于敏感期的青少年产生压力反应,从而出现应激相关问题。尽管应激性生活事件和自杀行为的关系已被广泛研究,但其主要局限于横断面研究,且对不同自杀行为的结论并不一致;另外应激性生活事件可能通过叠加或累积提高风险,然而二者之间的具体关系并不明确;且很少有研究依靠纵向数据寻找与自杀行为关系最为显著的应激性生活事件。因此本研究基于山东省青少年健康和行为队列探讨应激性生活事件与自杀行为的关系。2.研究目的本研究的目的是利用山东省青少年健康与行为研究的纵向数据,了解山东省青少年自杀行为和应激性生活事件的发生情况,描述其基本特征和变化趋势;利用纵向数据分别探讨应激性生活事件数量和应激性生活事件强度对自杀行为的影响,寻找与自杀行为最相关的应激性生活事件;分析二者与自杀行为是否存在剂量-反应关系。3.研究方法3.1 研究对象研究对象来自于山东省青少年行为与健康队列,是一项为期三年的、关于山东省青少年行为与健康状况的随访研究。本研究在考虑了社会人口学特征、地区青少年学生的代表性、前期的合作情况和随访的便利程度等因素后,选取山东省3所高中和5所初中开展纵向研究。2015年进行基线调查,2016年和2017年的同一时间进行随访。本研究所选取的样本为参与三次调查的7年级和10年级在校学生,基线调查时样本量为6995人,第一次随访共调查到5807人,第二次随访共调查到4614人。3.2 调查方法采用自填方式进行问卷调查。选用青少年健康与行为问卷,对青少年人口学信息以及身心健康状况等进行调查。所有调查由经培训的专业人员在正常上课时间内指导学生进行填写,在填写之前,参与者被要求仔细阅读说明,并被告知匿名自愿填写。本研究获得了山东大学预防医学伦理委员会的批准。在正式开展前也得到了目标学校的许可和目标班级参与者以及家长的知情同意。3.3 调查内容采用青少年健康与行为问卷测量,包括个人基本情况、一般健康信息、精神健康问题、家庭情况和应激性生活事件等部分。其中自杀行为采用相应条目测量青少年过去一年自杀行为的基本情况,包括自杀意念、自杀计划和自杀未遂;应激性生活事件采用修订后的青少年自评生活事件量表进行测量,包括应激性生活事件数量和应激性生活事件强度两个指标,并将其分别分为较低、中等和较高水平;抑郁得分采用流调中心抑郁量表进行评估;其他信息（如年龄、性别、吸烟、饮酒）采用相关自编条目获得。3.4 统计分析本研究采用SPSS24.0（网络版）和Stata15.1进行数据处理和统计分析。使用χ2检验、t检验、方差分析和秩和检验等用于差异性检验。使用Logistic回归分析对基线数据中青少年应激性生活事件和自杀行为的关系进行初步探讨;采用广义估计方程模型利用随访数据进一步探讨二者的关系,并借助LASSO回归筛选对自杀行为有显著影响的生活事件;之后采用限制性立方样条拟合应激性生活事件和自杀行为的剂量-反应关系。4.研究结果4.1 青少年自杀行为基本特征三次调查结果显示,青少年过去一年自杀意念报告率分别是12.39%（2015年）、9.40%（2016年）和9.15%（2017年）,自杀计划报告率分别是3.35%（2015年）、3.43%（2016年）和3.12%（2017年）,自杀未遂报告率分别是1.59%（2015年）、2.43%（2016年）和2.10%（2017年）。随着调查时点推进,自杀意念报告率逐渐下降（趋势χ2=35.43,P＜0.001）,自杀计划报告率相对平稳（χ2=0.79,P=0.674）,自杀未遂报告率呈波动状态（χ2=11.74,P=0.003）。4.2 青少年应激性生活事件基本情况三次调查时点应激性生活事件数量（简称事件数量）中位数（第25百分位数,第75百分位数）[M（P25,P75）]分别是15（8,23）、11（4,21）、8（2,17）,应激性生活事件强度（简称应激强度）M（P25,P75）分别是64（55,78）、60（52,74）、56（50,67）;在不同分类中,事件数量（趋势χ2=482.12,P＜0.001）和应激强度（趋势χ2=413.69,P＜0.001）较低水平的比例逐年增加,中等和较高水平的比例逐年下降。三次调查时点应激性生活事件发生频率最高的分别是“父母对我的学业期望太高”（79.00%）（2015年）、“重要考试/面试失败”（57.67%）（2016年）和“我有很大的升学/就业压力”（53.68%）（2017 年）。4.3 应激性生活事件和自杀行为的关系基线调查中,有自杀意念、自杀计划或自杀未遂者,其事件数量和应激强度中位数均高于无相应自杀行为者,除事件数量与自杀未遂的关系外,其余均具有统计学意义（Ps＜0.01）。2016年和2017年随访结果与基线结果保持一致,所有差异均具有统计学意义（Ps＜0.01）。以基线信息做初步探讨结果显示,单因素模型中与较低水平相比,中等和较高水平的事件数量和应激强度均与自杀意念和自杀计划有关,只有较高水平的事件数量和较高水平的应激强度与自杀未遂有关（Ps＜0.05）;在经过基本信息和抑郁得分调整以后,相比于较低水平,只有较高水平的事件数量（OR=1.39,95%CI=1.14-1.69）和中等水平（OR=1.50,95%CI-1.22-1.85）及较高水平的应激强度（OR=1.54,95%CI=1.25-1.89）与自杀意念危险度增加有关;同时纳入事件数量和应激强度后发现,只有中等和较高水平的应激强度具有统计学意义（Ps＜0.01）。广义估计方程模型结果显示,单因素模型中与较低水平相比,中等和较高水平的事件数量和应激强度均与自杀意念和自杀计划有关,只有较高水平的事件数量和较高水平的应激强度与自杀未遂有关（Ps＜0.001）;在经过基本信息和抑郁得分调整以后,相比于较低水平,只有较高水平的事件数量（OR=1.27,95%CI=1.11-1.46）和中等水平（OR=1.27,95%CI=1.12-1.45）及较高水平的应激强度（OR=1.31,95%CI=1.14-1.51）与自杀意念危险度增加有关;同时纳入事件数量和应激强度后发现,只有中等水平的应激强度与自杀意念的关系有统计学意义（OR=1.29,95%CI-1.10-1.52）。在众多应激性生活事件中,发生与父母关系紧张和失恋的事件与自杀意念、自杀计划和自杀未遂的危险性增加有关（Ps＜0.05）;有些影响的与父母关系紧张事件（OR=1.25,95%CI=1.08-1.46）、较大影响的失恋事件（OR=1.37,95%CI=1.10-1.71）与自杀意念的危险度增加有关,有些影响的与父母关系紧张事件（OR=1.46,95%CI=1.13-1.89）和很大影响的失恋事件（OR=1.38,95%CI=1.10-1.89）与自杀计划的危险度增加有关,而只有有些影响的与父母关系紧张事件（OR=1.47,95%CI=1.05-2.07）与自杀未遂的危险度增加有关。此外,经过调整后,基线数据中,中等水平的事件数量（OR=0.40,95%CI=0.22-0.71）和中等水平的应激强度（OR=0.46,95%CI=0.26-0.83）与自杀未遂的危险度降低有关;纵向数据也显示,中等水平的事件数量（OR=0.67,95%CI=0.49-0.92）使自杀未遂的危险性降低;具体事件中,结果较为一致的是,发生有升学压力和被议论或散播谣言的事件及其对个体有些影响也可能使自杀未遂的危险性降低（Ps＜0.05）。进一步描述二者的剂量-反应关系,结果显示,应激性生活事件与自杀行为的关系总体呈现先下降后上升的非线性趋势,其中与自杀意念的关系呈现类S型曲线,与自杀计划和自杀未遂的关系呈现类J型曲线,即一定程度的应激性生活事件对自杀行为可能具有保护作用,尽管其在统计学上并不完全具有显著性。5.研究结论（1）在三年趋势上,山东省青少年自杀意念的报告率逐渐下降,自杀计划的报告率相对稳定,而自杀未遂的报告率呈波动状态。（2）在山东省青少年群体中,应激性生活事件数量和强度的总体水平逐年下降。在所有测量的应激性生活事件中,学业相关事件的发生频率更高。（3）应激性生活事件与青少年自杀行为有关,应激强度和较高水平事件数量与自杀意念的危险度增加有关且结果稳定,而中等程度的应激性生活事件与自杀未遂的危险度降低有关。此外,二者的关系为非线性关系,总体上呈现先下降后上升的趋势。（4）尽管与学业相关事件是个体发生频率最高的事件,但是对自杀行为危险度增加影响最显著的事件,却是与父母关系紧张和失恋事件。