研究背景:广泛性焦虑是焦虑障碍的常见类型,患者这种焦虑担心虽然是持续性的,但对象及内容常不固定,而且常伴有涉及消化、呼吸、泌尿、生殖等多系统自主神经功能紊乱症状,患者社会功能严重受影响。目前西医治疗以药物治疗为主,常用的有五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、选择性去甲肾上腺素再吸收抑制剂(SNRI)、苯二氮?(BZD)等,但这些药物存在不同程度副反应,治疗依从性差,停药后易复发,其次是部分药物具有成瘾倾向及心脏毒性损害,存在诸多弊端。随着中医研究不断进展,新型抗焦虑治疗技术日新月异,我国传统医学讲究辨证论治,整体治疗,起效虽不如西药起效快,没有西药抗焦虑效果确切,但不良反应少,无成瘾性。所以设想通过已经临床证明具有抗焦虑作用的验方,与西药联合治疗,可否加强抗焦虑效果,同时减少不良反应的发生,这是本研究考虑的方向之一。重复经颅磁刺激(rTMS)是目前神经精神系统疾病常用的新型而有效的物理治疗手段,但关于rTMS治疗广泛性焦虑方面目前研究不多,有相关研究证明r TMS治疗广泛性焦虑(GAD)有效,而且起效时间快,目前在我科病房使用比较普遍,也收到了满意效果。解郁安神汤是导师治疗肝郁化火型GAD的有效经验方,临床发现在帕罗西汀常规抗焦虑治疗的基础上,联合解郁安神汤和(或)低频重复经颅磁刺激治疗均收到较好疗效,优于单用帕罗西汀,且副反应减少。本研究应用中医科学临床研究方法对本实验研究方案疗效进行验证和对比,旨在丰富中医药在广泛性焦虑的治疗手段,及新型治疗方法的推广。研究目的:本研究通过临床研究对比解郁安神汤+帕罗西汀(中药组)、低频重复经颅磁刺激+帕罗西汀(经颅磁组)、低频重复经颅磁刺激+解郁安神汤+帕罗西汀(联合组)、帕罗西汀(对照组)共四组,治疗肝郁化火型广泛性焦虑,从汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、焦虑自评量表(SAS)、中医证候积分等不同角度分析临床疗效,从不良反应量表(TESS)角度评价不良反应,进行对比研究,进行以上方案的有效性及安全性评估。研究方法:本研究采用随机、对照原则,选择符合纳入标准的160例证属肝郁化火型GAD随机分至四组,每组40例,四组基础治疗均为帕罗西汀,20mg,每日上午9点口服,日一次,单用帕罗西汀为对照组,剩余三组在此基础上,分别加用解郁安神汤、低频重复经颅磁刺激治疗(rTMS)、解郁安神汤+rTMS治疗,本研究分别简称中药组、经颅磁组、联合组。中药组予解郁安神汤日一剂,分早晚饭后半小时温服。rTMS组治疗方案选择湖北省中医院老年病科治疗GAD最新优化方案:丛间频率为1HZ,治疗时长为19min,部位选择为右侧额叶背外侧区(DLPFC),一天一次。联合组采用以上中药+rTMS的联合方案。疗程共10天。治疗前进行一般基线资料、HAMA、SAS、中医证候积分、安全性指标记录,治疗过程中记录不良反应并对症处理,同时加强治疗依从性监督,尽量降低临床研究脱落率,同时详细记录治疗过程中出现的不良反应。治疗结束后进行HAMA、TESS、SAS、中医证候积分评定,进行统计数据分析,疗程结束后统计疗效性数据进行组内前后对照,组间对照,评价治疗有效性,复查相关安全性检查指标,同时对临床观察期间出现的不良反应进行记录和分析,评价本临床研究治疗的安全性。结果:1.四组共纳入病例160例,其中有2例脱落,1例剔除,进入最后临床数据统计的共157例。2.疗效性指标观察从HAMA分析,四组治疗后积分均显著下降(P<0.05),提示四组治疗方案均有效。各组组间比较提示,三组均优于对照组,其中联合组效果最优,其次是中药组,差异均有统计学意义(P<0.05)。四组157例患者总有效率70.7%,总显效率为32.5%。其中中药组有效率77.5%,显效率为27.5%;经颅磁组有效率74.4%,显效率为30.8%;联合组有效率89.5%,显效率为63.2%,对照组有效率为42.5%,显效率为10.0%。经统计分析,联合组、中药组、经颅磁组在有效率上均优于对照组(P<0.0083),但这三组差异无统计学意义(P>0.0083)。再进行显效率对比分析发现,rTMS组及联合组显效率均高于对照组,联合组优于中药组及经颅磁组,差异均具有统计学意义(P<0.0083),但中药组与对照组显效率差异不具有统计学意义(P>0.0083),中药组与经颅磁组相比,差异也不具有统计学意义(P>0.0083)。从精神性焦虑积分来看,四组积分均较前下降(P<0.05),本研究不作治疗后组内两两比较。从躯体性焦虑积分来看,四组积分均较治疗前下降(P<0.05),且联合组、经颅磁组及中药组均优于对照组(P<0.05)。联合组效果最优,中药组与经颅磁组相比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究只将中药组与联合组参与中医证候积分比较,共78例患者,总有效率87.2%。其中中药组显效率37.5%,有效率85.0%,联合组显效率60.5%,有效率89.5%。两组治疗有效率比较上差异无统计学意义(P>0.05),但进一步进行显效率比较时发现,联合组优于中药组(P<0.05)。从SAS量表分析,治疗后四组SAS评分均较前显著下降(P<0.05),四组治疗均有效。进一步比较发现联合组优于中药组与经颅磁组,三者均优于对照组(P<0.05)。同时,中药组与经颅磁组差异不具有统计学意义(P>0.05)。从TESS量表分析,临床观察期间,157名患者完成了本研究,其中有24例出现不同程度的不良反应。其中包括腹胀、头晕、躯体疲倦、头皮刺痛感、肌肉震颤、食欲下降、口干、出汗。中药组不良反应发生率为10.0%,经颅磁组为15.4%,联合组为18.4%,对照组为17.5%,四组在不良反应发生率上差异不具有统计学意义(P>0.05),进一步对TESS评分比较发现,联合组、中药组及经颅磁组均低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05),这三组中联合组评分低于其他两组(P<0.05),中药组与经颅磁组的TESS评分差异无统计学意义(P>0.05)。四组均未出现严重不良反应,提示四组安全性均较好。3.安全性指标及随访结果四组治疗前后安全性指标均未提示明显异常,出院后随访均未出现明显不良反应,提示本研究安全性好。结论:1.解郁安神汤和低频重复经颅磁刺激治疗肝郁化火型广泛性焦虑均疗效确切,二者联合效果最佳。可同时改善躯体性焦虑和精神性焦虑症状,并且降低不良反应程度,具有良好的治疗效果。2.治疗过程中及随访过程均未发现各组治疗方案出现严重不良反应,提示本研究方案均具有良好的安全性。