论文部分内容阅读
背景：以溶栓疗法和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)为代表的早期再灌注治疗(Reperfusion therapy, RT)能及时开通梗死相关动脉(infarction related artery, IRA),限制梗死面积(infarct size, IS),是急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的主要救治措施。然而,RT又可以矛盾性的造成新的心肌损伤,这称之为缺血再灌注损伤(ischemia reperfusion injury,IRI)。在接受成功血运重建治疗的AMI患者中,有40%的心肌IS来源于IRI。如何减少RT过程中的IRI是近几十年来的研究重点。1986年,Murry等提出缺血预处理(ischemic preconditioning, IPreC)的概念并指出IPreC可以减轻IRI,限制IS,这一效应先后在多种缺血再灌注动物模型上得到证实,心外科医生在择期的心脏手术中也观察到了IPreC的保护作用。然而,由于AMI事件的不可预知性限制了IPreC的临床应用。在2000年和2003年,陶凌和Zhao等先后提出了缺血后处理(Ischemic postconditioning, IPostC)的概念并发现IPostC同样可以减轻再灌注治疗时的IRI,限制IS。此后,大量的基础研究证实IPostC可以减轻不同动物心肌缺血再灌注模型的IRI并对其心肌保护作用机制进行了深入而广泛的探讨。由于IPostC可以很容易的在AMI患者的直接PCI治疗中实现,人们对其临床效果寄予厚望。小样本的“概念证明研究”表明IPostC可以缩小接受直接PCI治疗的AMI患者的IS,但IPostC在临床应用中的心肌保护作用仍存在争议。目的：观察IPostC对接受直接PCI治疗的AMI患者再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia, RA)、冠状动脉及心肌灌注、IS、左室结构和功能改变以及临床事件和炎症标志物水平的影响,探索预防心肌IRI的方法。方法：自2010年6月至2012年6月,于天津医科大学宝坻临床学院心血管内科住院,发病12小时内且接受直接PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者106例,随机进入对照组(56例)或IPostC组(50例)。两组均接受规范的药物治疗,再此基础上对照组以标准技术行PCI治疗,IPostC组于IRA开通后30秒内给予3轮30秒／次的IPostC后再给予持续再灌注治疗并继续完成PCI治疗操作。记录PCI过程中RA发生情况,测定术中、术后冠状动脉TIMI血流、校正的TIMI血流帧数计数(corrected TIMI frame count, cTFC)、心肌染色显影分级(myocardial blush grade, MBG)和术后即刻ST段回落率(ST segment recovery,STR),并于入院即刻和发病8小时、10小时、12小时、14小时、16小时、18小时、24小时、48小时取静脉血1次,分别测定血清肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme-MB, CK-MB)、高敏肌钙蛋白T (high sensitivity troponin T,hs-TnT)和高敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein, hs-CRP)水平,于发病90天时行经胸二维超声心动图检查,测定左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter, LVED), Simpson法测定左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fractions, LVEF),检测并计算室壁节段运动指数(wall motion score index, WMSI),同时观察90天时死亡、再梗死、脑卒中、梗死后心绞痛及心力衰竭等临床事件发生率。结果：两组患者基线临床情况、冠脉病变及PCI治疗情况一致,术中IPostC组频发室性期前收缩、室性心动过速等室性RA发生率少于对照组(24.0%vs42.9%,P=0.041;2.0%vs14.3%,P=0.034)；IPostC组术中冠脉无复流(no reflow, NRF)发生率低于对照组(8.0%vs23.2%,P=0.033)：术后ST段完全回落率高于对照组(96.0%vs83.9%,P=0.042)；尽管术毕时IRA的TIMI血流无差异,但cTFC及MBG优于对照组(P<0.05);IPostC组术后CK-MB和Hs-TnT均低于对照组(258.3±87.8U/L vs306.6±94.4U/L,P=0.008；3582.08±1731.40ng/L vs4501.34±1554.4ng/L,.P=0.005)同样,术后IPostC组的hs-CRP水平亦低于对照组(13.65(4.36,32.76) mg/Lvs17.25(9.58,36.35) mg/L, P=0.048);90天时IPostC组LVED小于对照组(52.02±3.28mm vs55.11±4.08mm, P<0.0001), LVEF高于对照组(55.92%±2.87%vs48.96%±3.19%,P<0.0001),WMSI低于对照组(1.34±0.21vs1.49±0.24,P=0.0001);两组患者90天时心力衰竭发生率在IPostC组低于对照组(10.0%vs25.0%,P=0.044)。结论：在标准PCI操作基础上,3轮30秒/次的IPostC操作可以减轻急性ST段抬高型心肌梗死患者的IRI,降低术中RA和冠状动脉NRF发生率及术后心肌坏死标志物水平,限制IS,减轻AMI后心室重塑,改善室壁运动,提高LVEF和心脏泵血能力,从而改善临床预后。