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背景免疫性溶血病(immune hemolytic disease,IHD)是造血干细胞移植(Hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)后严重的并发症。移植后免疫溶血性贫血(Post-HSCT IHD),可以是异基因或自体免疫反应。异基因IHD是受者淋巴细胞与供体红细胞膜固有或粘附的抗原发生反应,即来自受者免疫细胞或抗体排异来自供者的红细胞抗原(Host versus Graft,HVG)。与此相反,移植后自体免疫性溶血被认为是供体的免疫细胞或抗体与供体来源红细胞抗原反应的结果,即来自供者免疫细胞或抗体排异供者红细胞膜固有或粘附的抗原发生反应(Graft versus Graft,GVG)。虽然一些中心已经报道了一些Post-HSCT IHD病例并讨论了病因和发病机制,ABO血型是一个重要的影响因素已被证明,但较少研究者涉及GVG和HVG的概念。基于对GVG和HVG的不同理解,患者会接受不同的治疗方案。之前,Post-HSCT IHD患者通常接受大剂量的激素治疗,并加强免疫抑制。溶血症状短暂缓解,但容易反复复发,长期使用激素等免疫抑制剂导致感染率及死亡率增加。因此,从2010年开始本中心采取相反的治疗策略,对Post-HSCT IHD患者减停免疫抑制剂或/和供者淋巴细胞输注,以及加用美罗华。后者可以阻止导致Post-HSCT IHD抗体的产生,不会阻碍供者T-淋巴细胞攻杀受者免疫细胞。这里,我们回顾性地分析了我们的资料,总结如下。目的通过对Post-HSCT IHD患者ABO血型不合的种类、供者植入嵌合率、非亲缘供者以及治疗效果的分析,阐明Post-HSCT IHD的GVG和HVG的属性,并制订适当的治疗方法。方法回顾性分析2010年1月至2017年3月本院707 HSCTs,分析的内容包括:年龄,性别,人类白细胞抗原(human leukoCYte antigen,HLA)ABO血型,疾病和移植种类。Post-HSCT IHD诊断标准:1:造血干细胞移植术后30天;2:血红蛋白≤80×109/L;3:需要规律输血;4:直接抗人球蛋白试验(Coombstest)阳性。治愈标准:1:无需继续输注红细胞;2:血红蛋白≥80×109/L,连续7天;3:Coombs test阴性;4:供受者植入嵌合率100%;5:受者血型抗体消失。治疗好转标准:仍未达到治愈标准,但输血较前减少50%。患者分组的标准:组1:受者血型抗体依然存在;组2:供受者植入混合嵌合体;组3:没有受者血型抗体,完全供者细胞植入(100%)。统计使用statal3卡方检验。结果35例发生Post-HSCT IHD。组1(n=16),受者血型抗体依然存在。供受者均为ABO血型不合,完全供者独立植入,植入嵌合率为100%,但抗体滴度很高(≥移植前)或时间很长(≥移植后3个月),本组发生IHD的中位时间为移植后3个月;组2(n=13),植入均为混合嵌合体(Mixed Chimerism MC),13例患儿植入混合率为75-98.8%,本组患者发生IHD的中位时间为移植后7.5个月。组3(n=6),植入嵌合率为100%供者独立植入,其中4例患者为ABO血型不合,移植术后发生免疫溶血时血型均转为供者血型,3例患者同时合并GVHD(Graft versus host disease,GVHD),5 例患者伴有巨细胞病毒(CMV)感染。组3患者发生IHD的中位时间为移植后8个月。组1患者移植后3个月受者的血型抗体仍存在,证明抗体来自受者细胞。组2均为植入不良(植入嵌合率<100%)直接证明受者细胞存在。组3没有直接的证据证明受者细胞的存在,尽管一些患者伴有GVHD,但从治疗反应观察,我们依然认为受者免疫细胞是存在的,可以通过免疫逃逸和免疫细胞藏匿在淋巴结内的理论来说明。post-HSCT IHD发生率为4.95%,360例ABO血型不相合的移植中,27例发生post-HSCT IHD,占7.50%,相反,在339例ABO血型相合的移植中,8例发生post-HSCT IHD,占2.36%。两者有统计学意义(p=0.001)。post-HSCT IHD发生率在A型血供者和0型血受者(A→0不合)配对中为10/40,B→0不合配对为2/54和AB→0配对为2/10,三者相比有统计学意义(p=0.029)。比较O→A,O→B,O→AB,A→B,B→A,AB→A,AB→B,A→AB和B→AB移植配对,没有发现统计学意义。植入不良与植入100%比较,(P=0.000,P<0.05)有统计学意义,植入不良较易发生免疫性溶血。亲缘供者移植后发生溶血的百分比是3.44%,无关供者是7.38%(p=0.019,P<0.05)无关供体移植后发生溶血的概率较大。全部35例发生post-HSCT IHD患者直接抗人球蛋白试验均阳性。35例患者通过给予遂渐减停免疫抑制剂,或/和利妥昔单抗(美罗华Rituximab),或/和供者淋巴细胞输注(donor lymphocyte infusions,DLI)治疗后,全部治愈。其中7例遂渐减停免疫抑制剂治愈;11例加用美罗华治愈,13例在此基础上给予DLI。其中2例行DLI溶血未缓解,应用环磷酰胺(CY)+福达拉滨(FLU)清除受者体内淋巴细胞后,再行第2次供者外周血干细胞移植(小移植)后,溶血缓解。结论通过减停免疫抑制剂、加或不加用美罗华和给或不给DLI,通过35例移植后合并免疫性溶血病患者治愈的事实证明,导致post-HSCT IHD的细胞或抗体来自于受者细胞,即HVG。尽管组1与组2供者细胞嵌合率不同,我们的治疗原则是相同的,结果也是一致的,供者细胞嵌合率不能用来判定GVG还HVG。我们的结果也证明,A型血供者更易导致post-HSCT IHD,而且发生的时间也较早。移植后期高滴度受者血型抗体的存在是受者免疫细胞存在的直接证据。GVHD的存在也不能否认受者免疫细胞的存在,因为淋巴细胞有更强的免疫逃逸能力。减停免疫抑制剂、加或不加用美罗华和给或不给DLI,是治疗post-HSCT IHD的主要策略。