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目的:子宫内膜息肉(Endometrial polyp,EP)为突出于宫腔内单发或多发的结节,是子宫内膜局灶性良性病变。EP是妇科常见病,可无临床症状或表现为不规则的阴道出血,发生于青春期后的任何年龄。但其发病机理不清,经刮宫或电切治疗后易复发。此外,EP虽为良性病变,但其可能会癌变已被证实。目前EP是否为子宫内膜癌的高危因素、是否属于癌前病变仍有争论。EP已是子宫内膜病变的研究热点之一。目前为止国内关于EP的描述及研究,其参考引用的病理学诊断依据多为1991年郭东辉标准。此标准仅观察了因妇科疾患而刮宫或子宫切除的病例,观察范围小,未将无临床症状的EP病例纳入观察范围。本研究分别采用常规病理形态学观察、组织化学分析和免疫组织化学方法,从EP的病理形态学特征、间质纤维化情况、腺上皮细胞增殖特性和抑癌基因P53的突变情况,对比分析绝经前、后子宫内膜息肉的特征,以期进一步揭示EP的生物学特性,探讨子宫内膜息肉与子宫内膜癌发生的可能关系,同时,为EP的合理治疗提供理论依据。方法:选取河北医科大学第二医院病理科2006年12月至2007年8月期间73例病例资料完整、月经干净一周内宫腔镜直视下电切的子宫内膜息肉标本。病例来源包括因妇科疾患就诊的病例,以及无临床症状、常规查体时发现子宫内膜病变而行宫腔镜检查的病例。其中绝经前57例,绝经后16例。EP诊断标准参照2003年WHO所表述的EP特征:EP是子宫内膜表面良性结节状突起,由子宫内膜腺体和具有至少灶状纤维化和厚壁血管的间质组成。均由两位高年资病理医师诊断复核。分别选用16例增生期子宫内膜、9例分泌期子宫内膜(来源于输卵管性不孕患者及因子宫肌瘤全子宫切除术标本)、9例老年性萎缩子宫内膜标本(来源于因子宫脱垂在我院行全子宫切除术标本)作为对照。采用免疫组织化学ElivisionTM plus两步法,一抗分别为兔抗人Ki-67单克隆抗体和鼠抗人P53单克隆抗体,DAB显色,苏木素衬染。Ki-67染色以细胞核出现棕褐色颗粒为阳性。随机的选取每张切片不少于2个低倍视野,计数10个以上腺腔中腺上皮细胞Ki-67的阳性细胞数,并计算出Ki-67的阳性抗原标记指数(Ki-67 Labeling Index,Ki-67LI),Ki-67LI=阳性细胞数/腺上皮细胞总数×100%。并以Ki-67LI范围在6%~25%定义为+,记1分;25%~50%定义为++,记2分;>50%定义为+++,记3分。P53蛋白以细胞核中出现棕黄色颗粒为阳性。确定P53蛋白阳性反应细胞的半定量分级:细胞浅棕黄色为1,深棕黄色为2;阳性细胞比例<20%为1,20%～50%为2,50%以上者为3。上述两项相加等于2～2.9者为弱阳性(+),3～3.9者为阳性(++),≥4者为强阳性(+++)。实验数据用SPSS13.0统计软件进行统计分析。结果:1子宫内膜息肉病理形态学特征EP组织由子宫内膜腺体和间质组成,表面被覆子宫内膜上皮。1.1 EP间质的形态学特征EP间质的突出特征是出现伴有弯曲厚壁血管的间质纤维化。Masson染色结果显示,纤维化多位于厚壁血管周围(58/73),部分血管壁也出现了纤维化。在老年性萎缩子宫内膜的间质中可见纤维化,在正常增殖期和分泌期子宫内膜的间质中见不到纤维化。1.2 EP腺体的形态学特征绝经前、后EP组织内腺体形态不同,分述如下:1.2.1绝经前EP腺体形态学特征绝经前EP组织中,有46例标本内腺体腺上皮细胞形态类似于正常子宫内膜的增生期,内衬单层或假复层上皮,但腺体轮廓不规则、成角,还可见分枝结构,少数腺体囊性扩张(11/46)。余11例分泌型EP腺体呈分泌期改变。1.2 2绝经后EP腺体形态学特征绝经后EP,主要由内衬萎缩上皮的腺体构成,腺体多扩张(15/16),上皮萎缩变薄,周围为纤维性间质。2 Ki-67在子宫内膜息肉中的表达情况2.1正常子宫内膜Ki-67的表达情况:正常增生期子宫内膜腺上皮可见Ki-67的阳性表达,阳性表达率为93.75%(15/16),Ki-67标记指数平均值55.94;全切标本可观察到阳性表达以功能层明显,在基底层宫内膜腺上皮Ki-67的阳性表达减弱,甚至不表达。在正常分泌期子宫内膜和老年萎缩宫内膜中分别有1例和3例有零星细胞表达,Ki-67标记指数小于1%。2.2绝经前EP Ki-67的表达情况2.2.1增殖型EP Ki-67的表达情况增殖型EP腺上皮可见Ki-67的阳性表达,阳性表达率为69.57%(32/46,Ki-67标记指数平均值20.94),腺上皮Ki-67着色特征:除靠近腔面的少数腺上皮有强阳性表达外,大部分腺上皮Ki-67表达减低。统计分析表明:Ki-67在增殖型EP和正常增生期子宫内膜的阳性表达率无差异(69.57% vs. 93.75%,χ2=2.582, P=0.108),但增殖型EP Ki-67标记指数低于正常增生期内膜(μ=110.500, P=0.000)。2.2.2分泌型EP Ki-67的表达情况:分泌型EP中只有散在的腺上皮细胞呈Ki-67表达阳性,Ki-67标记指数<1%,11例分泌型EP组织Ki-67阳性表达率为0(0/11)。统计分析表明:Ki-67在分泌型EP的阳性表达率和标记指数均低于增殖型EP(χ2=14.736, P=0.000,μ=33.00, P=0.000)。2.3绝经后EPKi-67的表达情况:绝经后EP组织中囊性扩张腺体Ki-67有零星表达,Ki-67标记指数<1%,16例绝经后EP Ki-67的阳性表达率为0(0/16)。绝经后EP Ki-67标记指数和阳性表达率均明显低于绝经前增殖型EP(μ=48.000, P=0.000,χ2=23.003, P=0.000),与分泌型EP无差别。3 P53蛋白在子宫内膜息肉中的表达情况3.1正常子宫内膜P53蛋白的表达情况在正常增生期和分泌期子宫内膜腺上皮,均可见P53蛋白阳性表达(10/16, 2/9),阳性细胞核着色多为浅棕黄色,半定量分级为弱阳性(+)。老年萎缩子宫内膜腺上皮中有个别细胞显示P53的阳性表达(2/9),阳性细胞核呈浅棕黄色,半定量分级为弱阳性(+)。3.2绝经前EP P53蛋白的表达情况3.2.1增殖型EP P53蛋白的表达情况增殖型EP腺上皮中可见P53蛋白阳性表达,阳性细胞核着色为浅棕黄色和深棕黄色并存,半定量分级显示为弱阳性(+)。值得注意的是,在含囊性扩张腺体的标本中,囊性扩张腺上皮P53蛋白阳性表达之细胞核着色多为深棕黄色,表达强度增高。P53蛋白在增殖型EP腺上皮中阳性表达率为78.26%(36/46),与增生期宫内膜相比无统计学差异(χ2=0.827, P>0.05)。3.2.2分泌型EP P53蛋白的表达情况分泌型EP可见散在腺上皮细胞P53蛋白阳性表达(4/11),阳性细胞核着色多为浅棕黄色,半定量分级为弱阳性(+)。统计分析:分泌型EP中P53的阳性表达率较增殖型EP低,且有统计学意义(36.36% vs. 78.26%,χ2=5.578, P<0.05)。3.3绝经后EP P53蛋白的表达情况P53蛋白在绝经后EP腺上皮细胞可见表达,阳性细胞核着色为浅棕黄色和深棕黄色并存,半定量分级为弱阳性(+)。值得注意的是,与绝经前增殖型EP类似,其含囊性扩张腺体的标本中,囊性扩张腺上皮P53蛋白阳性表达之细胞核着色多为深棕黄色,表达强度增高。绝经后EP中P53蛋白的阳性表达率为81.25%(13/16),与老年萎缩宫内膜相比明显升高(P=0.009, P<0.05)。P53蛋白在绝经前、后EP中的表达阳性率没有统计学意义(χ2=0.314, P>0.05)。4 EP组织中囊性扩张腺体P53蛋白与Ki-67表达情况在增殖型EP和绝经后EP的免疫组化染色观察中,可观察到11例标本P53蛋白阳性表达的囊性扩张腺上皮,其Ki-67表达多为阴性。即:囊性扩张腺体存在Ki-67-/P53+的现象。结论:1子宫内膜息肉间质中局灶性的纤维化主要位于弯曲厚壁血管周围,部分血管壁也出现了纤维化。2不同组织学类型子宫内膜息肉Ki-67的表达不同:Ki-67在增殖型EP和正常增生期宫内膜可见阳性表达,两者阳性表达率无差异,但增殖型EPKi-67标记指数低于正常增生期内膜;分泌型EP和绝经后EP均Ki-67阴性表达。3 P53蛋白在部分正常宫内膜中有弱阳性表达;增殖型EP、分泌型EP和绝经后EP腺上皮均可见P53蛋白的弱阳性表达。但在囊性扩张腺上皮细胞中P53蛋白阳性表达强度明显增高。