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研究背景:90岁以上老人是一个特殊的人群,他们生理机能严重衰退,系统性基础疾病发生率高且种类多、程度重,生活能力和行走能力严重退化,加之骨质疏松的存在,使得他们在日常生活中更容易遭受创伤而发生髋部骨折。随着我国社会老龄化和居民寿命的延长,90岁以上老人越来越多,他们的髋部骨折也越来越多见。近年来,慢性肾衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)在人类的死亡因素排名中不断上升。CRF可引发代谢性酸中毒、贫血、心血管疾病等一系列严重影响生活能力的系统性疾病,特别是肾性骨营养不良使他们在受到意外伤害时,极易发生髋部骨折。髋部骨折的致死率致残率极高。若选择保守治疗,将面临长达6~8周以上的卧床、制动,长期卧床和疼痛刺激极易引发一系列严重并发症,如坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)等,并且有骨折不愈合、畸形愈合、股骨头坏死的可能。目前,手术是治疗髋部骨折的主流策略,但是90岁以上或合并CRF的髋部骨折患者复杂严重的基础疾病使他们面临更高的手术风险。如何安全有效的开展手术,是一个摆在我们面前的现实问题。我们的举措是,高龄或原有严重基础疾病的患者即使遭受一般性的创伤也一律使用损害控制技术(Damage Control,DC)进行救治,我们称之为手术损害控制。目的:总结手术损害控制救治90岁以上或合并CRF髋部骨折的经验,分析其疗效及手术时机对预后的影响。方法:1.收集2002年1月至2014年12月我科收治的86例90岁以上髋部骨折患者,2008年1月至2014年12月收治的20例合并CRF的髋部骨折患者。分析不同时机生理学和手术严重性评分系统(Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity,POSSUM)及改良生理学和手术严重性评分系统(PortsmouthPhysiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity,p-possum)、大坪骨科老年患者手术风险评分系统(dapingorthopedicsoperativeriskscoringsystemforsenilepatient,dorsssp)的评估结果,比较每次评估中可以手术者和继续调理者手术风险的异同。2.分析手术患者不同手术时机术中出血量、住院时间、住院期间并发症发生率及半年内不同时期累积死亡率等指标的异同,并通过以上指标来分析手术损害控制的救治效果。结果:1.90岁以上髋部骨折患者1.1术前风险评估每例患者均接受了一到四次不等的风险评估。首次风险评估86人,可以手术5人;第二次风险评估81人,可以手术27人;第三次风险评估54人,可以手术19人;第四次风险评估35人,可以手术30人,剩余5人不能手术。需继续调理者评估风险显著高于可以手术者(p<0.05)。共81例患者接受手术治疗。72小时内手术21例,为早期手术组;5~10天内手术30例,为延迟手术组。1.2手术患者的临床疗效比较1.2.1一般情况比较延迟手术组比早期手术组伤前生活能力差(adl评分低)(p=0.004),原发病数量多(p=0.039),心源性基础疾病患病率高(p=0.008),dorsssp和possum评估手术风险高(p<0.05)。美国麻醉医师协会(americansocietyofanesthesiologists,asa)分级、手术方式、麻醉方式等指标无显著统计学差异(p>0.05)。早期手术组术中出血100~1500(311.57±243.24)ml,住院时间7~33(14.16±5.77)d;延迟手术组术中出血100~600(228.33±118.67)ml,住院时间8~39(19.57±7.32)d。延迟手术组术中出血量少于早期组(p<0.05),平均住院时间长于早期组(p<0.01)。术后住院时间和icu住院时间没有显著统计学差异(p>0.05)。1.2.2并发症率及死亡率住院期间总并发症率为44.4%,明显低于术前评估(p<0.01)。早期手术组和晚期手术组住院期间肺部并发症率、心源性并发症率、泌尿系并发症率、消化系统并发症率、褥疮发生率没有显著统计学差异(p>0.05)。两组患者均未发生下肢深静脉血栓和脑血管意外。住院期间实际死亡率为13.6%,明显低于首次术前评估(p<0.05)。早期手术组患者术后1、3、6月累计死亡8、9、12例,延迟手术组术后1、3、6月累计死亡4、5、5例。两组患者三个时期死亡率没有显著性统计学差异(p>0.05)。2.合并CRF的髋骨骨折患者2.1术前评估每例患者均接受了一到三次不等的风险评估。首次风险评估20人,可以手术3人;第二次风险评估17人,可以手术8人,不能手术1人;第三次风险评估8人,可以手术6人,不能手术2人。需继续调理者评估风险显著高于可以手术者(p<0.05)。共有17例患者接受手术治疗。72小时内手术11例,为早期手术组;5~10天内手术6例,为延迟手术组。2.2手术患者的临床疗效比较17例手术患者中有6人(35.3%)术后发生了并发症,1人(5.9%)术后1月死于呼吸衰竭及脑梗。术后并发症发生率及死亡率显著低于术前预期(p<0.01),早期手术组和延迟手术组并发症发生率无显著统计学差异(p=0.304)。末次随访髋关节Harris评分64~95(86.65±7.94)分,优良率88.2%。早期手术组优良率90.9%,延迟手术组83.3%,两组无显著统计学差异(p=1.000)。结论:手术损害控制救治90岁以上或合并CRF的髋部骨折是有效的,它能够有效降低手术风险,减少并发症及死亡率。手术时机的选择应紧密结合术前风险评估,因实施手术损害控制造成的手术延迟不会增加不良事件发生率。