目的松果体区肿瘤发病率很低,但病理分型复杂多样。根据2007年中枢神经系统肿瘤WHO分类,松果体区肿瘤可分为如下4大类：松果体实质肿瘤、生殖细胞肿瘤、神经上皮肿瘤及其它来源肿瘤。不同病理类型的肿瘤其治疗及预后差别很大。总结目前的治疗方式,主要有手术治疗、放疗、化疗及综合上述方案的综合治疗。治疗存在很多争议。我们通过研究松果体区肿瘤的临床表现、影像学、肿瘤标记物、治疗方法、病理结果和临床疗效,探讨其特点和治疗策略。资料与方法第一部分、松果体区肿瘤临床病理及治疗分析1、回顾性分析1999年1月至2009年1月在南方医院进行首次肿瘤治疗并取得完整资料的松果体区肿瘤病例。手术组131例患者行积极手术切除,肿瘤标本完整并有明确病理诊断；非手术组23例患者无完整病理诊断,临床诊断纯生殖细胞瘤而直接行放射治疗。2、临床资料男118例,女36例,平均23.2岁。颅内压增高症状出现比率为91.6%,出现Parinaud综合征比例为40.9%,出现共济障碍症状14.3%,听力障碍5.8%,性早熟4.5%,垂体功能障碍症状5.8%。3、影像学资料92例患者有CT检查,全部患者均行MRI检查。4、血液肿瘤标记物检查有94例患都术前进行血清肿瘤相关肿瘤标记物检查,其中手术组71例,非手术组23例。主要检测人类β绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG),甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)。按照β-HCG>2.6mIU/ml、AFP>8.1μg/ml、CEA>5.0μg/ml为增高标准进行分析。5、治疗方法手术组133例患者行积极手术治疗,尽量全切肿瘤,肿瘤切除手术时以右侧Poppen入路为主要入路。30例患者在肿瘤治疗前先行脑积水手术处理,手术前已行放疗18例。术后根据病理结果决定是否行放化疗,其中术后70例行全脑+局部放疗,23例再加用化疗。非手术组23例患者均以放疗为主,其中11例在放疗后进行化疗。第二部分松果体区肿瘤生存率及相关因素分析1、将第一部分中154例松果体区肿瘤病例全部纳入随访名单,包括手术组131例和非手术组23例。2、临床资料及治疗方法见第一部分。3、病历调查表设计通过查阅文献,松果体区肿瘤的预后可能与性别、年龄、肿瘤病理亚型或WHO分级、手术切除程度、术后放疗与化疗等因素相关。以此设计出本研究松果体区肿瘤预后相关因素的临床和随访情况调查表。4、随访随访方式主要有回院复诊、电话复诊及写信复诊三种,随访时间由手术治疗日期起(非手术组由开始肿瘤治疗日期起)至死亡,截尾时间为2010年1月。所得数据通过SPSS13.0进行医学统计处理,用Kaplan-Meier法进行生存分析,并由Log-rank检验和Breslow检验进行生存时间分布检验。用Cox回归模型分析方法分析生存相关因素。用Fisher确切概率法检验复发率。结果1、病理结果131例手术组病例均获得完整病理资料：生殖细胞肿瘤为60例,松果体实质肿瘤为17例,神经上皮肿瘤为27例,其他肿瘤为27例。其中较常见的松果体区肿瘤为纯生殖细胞瘤、脑膜瘤、畸胎瘤及混合性生殖细胞肿瘤。混合性生殖细胞肿瘤中的成份比较复杂,可混合生殖细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、胚胎性癌和绒毛膜癌等多种成分。它以生殖细胞瘤成份及畸胎瘤成份为主。2、性别及年龄生殖细胞肿瘤男女比例为19.75：1,平均年龄为15.7岁,以10-20岁为发病高峰年龄。松果体实质肿瘤男女比例2.4：1,平均年龄为24.7岁,年龄区间为3-45岁。神经上皮肿瘤男女比例为1.1：1,平均年龄为27.4岁,年龄区间为6-58岁。其它肿瘤男女比例为0.8：1,平均年龄为41.2岁,年龄区间为17-68岁。3、血清肿瘤标记物所有测得的33例β-HCG、AFP、CEA有异常的病例中,只有1例CEA增高的病例病理为肺转移性高分化腺癌,其余均为生殖细胞肿瘤。4、手术结果在131例手术切除肿瘤的病例中,完全切除肿瘤124例,次全切除肿瘤7例。围手术期死亡2例,死亡率1.5%。术后脑积水颅高压19例。术后颅内血肿6例。余104例恢复良好。5、影像学结果头颅CT示纯生殖细胞瘤均表现为高或中高密度,多数可发现钙化灶。畸胎瘤边界较清楚,密度不均匀,多见囊性变,均见钙化灶存在。绒毛膜癌肿瘤卒中常见。头颅MRI示纯生殖细胞瘤增强明显,信号均匀,肿瘤大部分呈实性,有部分可呈典型蝴蝶征。畸胎瘤和混合性生殖细胞肿瘤表现为肿瘤信号混杂,囊实性多见,可见脂肪信号存在。6、随访时间及失访率结果对全部154例进行随访,有23例出院后失访,失访率为18.2%。除外2例患者在术后1月内死亡,其余共有129例患者得到随访结果,随访时间长度为13月至119月,平均随访时间51.6月。7、临床症状变化及复发结果随访期间原有神经功能障碍不同程度好转。手术组中影像学复查肿瘤复发16例,复发率14.6%。非手术组病例出现肿瘤复发6例,复发率27.3%。用Fisher确切概率法进行检验,发现手术组纯生殖细胞瘤和非手术组生殖细胞瘤两组复发率无显著差异(单侧检验P＝0.308,双侧检验P=0.466)。8、生存分析结果手术组病例(n=109)5年生存率为81.0%。其中生殖细胞肿瘤病例5年生存率为77.2%,松果体实质肿瘤病例5年生存率为83.6%,神经上皮肿瘤病例5年生存率为82.0%,其它肿瘤病例5年生存率为88.7%。四组病人的生存曲线经Log-rank检验(x2=1.086,P=0.780)和Breslow检验(x2=1.015,P=0.798)后显示无显著差异。手术组的纯生殖细胞瘤病例5年生存率为94.4%,非手术组的生殖细胞瘤病例5年生存率为88.9%,两组病人的生存曲线经Log-rank检验(x2=0.248.P=0.618)和Breslow检验(x2=0.182,P=0.670)后显示无显著差异。。神经上皮肿瘤病例低级别组病例和高级别组病例两组病人的生存曲线经Log-rank检验(x2=2.094,P=0.148)和Breslow检验(x2=2.880,P=0.090)后显示无显著差异。脑膜瘤10年生存率为90.0%。9、Cox模型风险分析结果手术组和非手术组的生殖细胞肿瘤病例经Cox回归模型分析得到：首次治疗分类的方式中以直接手术预后优于术前放疗病例；术后进行放化疗病例预后均优于未行放化疗病例；手术组纯生殖细胞瘤的预后优于其它生殖细胞肿瘤及放疗组生殖细胞瘤病例。而性别、年龄分级及肿瘤切除程度等因素对于生殖细胞肿瘤的预后影响无统计学意义。非生殖细胞肿瘤病例经Cox回归模型分析得到：随WHO分级Ⅰ～Ⅳ级的递增,预后逐级变差；肿瘤全切除预后优于次全切除；术后进行放疗预后优于未术后放疗。而性别、年龄分级、首次治疗分类及化疗等因素对于松果体区非生殖细胞肿瘤的预后影响无统计学意义。结论1、松果体区肿瘤病理分型多样。本资料中有病理诊断的四大类肿瘤的比例分别为生殖细胞肿瘤占45.8%,松果体实质肿瘤占13%,神经上皮肿瘤占20.6%,其他肿瘤占20.6%。生殖细胞肿瘤以男性为主,平均年龄为15.7岁,发病高峰年龄在10-20岁区间。2、复杂的病理类型给松果体区肿瘤的诊断带来了很多困难,同时不同的病理类型对于预后影响显著。松果体区肿瘤全切除术得到的病理诊断无疑是最准确的结果。而临床表现、血清肿瘤标记物及影像学检查对病理类型的判断,特别是病理亚型的诊断缺乏特异性。其中血清和脑脊液肿瘤标记物阳性可以对生殖细胞肿瘤与非生殖细胞肿瘤进行较好的区分,但不能得到明确的亚型分类。3、松果体区肿瘤患者大多数伴梗阻性脑积水,因此处理该区肿瘤治疗中的脑积水非常重要。术前脑积水不应太早处理。术后急性脑积水,如果症状不重,可以首先采用脱水治疗。如不能自行缓解,我们主张在条件允许情况下多采用内镜下三脑室底造瘘术。4、积极的手术治疗辅以放化疗是松果体区肿瘤的主要治疗方案。随着神经外科显微技术的发展,松果体区开颅手术的并发症和死亡率已经下降到可接受的程度,本资料中围手术期死亡率为1.5%。手术全切除是非生殖细胞肿瘤患者的保护因素；术后放疗松果体区肿瘤患者的保护因素；术后化疗是生殖细胞肿瘤患者的保护因素；术前放疗是生殖细胞肿瘤患者的危险因素。通过手术完全切除,良性肿瘤如成熟畸胎瘤、松果体瘤及脑膜瘤均可以完全治愈。对于恶性肿瘤,我们也尽量完全切除肿瘤,术后再辅以放疗及化疗。除了高度恶性的生殖细胞肿瘤的预后仍然较差外,其余手术全切除肿瘤的患者均有较好的预后。5、手术组纯生殖细胞瘤和非手术组生殖细胞瘤的预后无显著差异。如果高度怀疑纯生殖细胞瘤的患者可考虑直接放化疗,但在无法确定病理性质的情况下,手术切除肿瘤仍是首选治疗方式。6、总结了初步诊断纯生殖细胞瘤的经验：1、10岁至25岁的男性患者；2、MRI检查见肿瘤呈等T1等T2信号的实性类圆形占位,增强明显,信号均匀。如有典型蝴蝶征,或存在多发病灶或脑室内转移,也高度提示纯生殖细胞瘤的可能；3、血及脑脊液中β绒毛膜促性腺激素及甲胎蛋白均阴性；4、对仍有可疑问的病例尽量通过脑室镜或立体定向取得活检病理；5、在放疗后1月后复查头颅MR,如肿瘤缩小不明显或增大,转手术治疗；肿瘤明显缩小的病例,在3月后再复查头颅MR,如肿瘤未完全消失,转手术治疗。7、总结了松果体区肿瘤的诊治流程：首先,在CT及MRI发现为松果体区肿瘤之后,先进行血清肿瘤标记物筛查。如血清肿瘤标记物阳性,直接手术治疗,如阴性,再根据性别,年龄及影像学检查进行分类。如存在松果体区以外的多发病灶,或为青少年男性,影像学信号均一,强化明显,可直接或行内镜活检证实纯生殖细胞瘤后进行放疗。以上两种如放疗无效可转手术治疗。其余直接进行手术治疗。