背景隐球菌肺炎(pulmonary cryptococcosis,PC)是由隐球菌(cryptococcosis)感染导致的一种亚急性或慢性肺部真菌性疾病,常见于免疫缺陷、恶性肿瘤、应用免疫抑制剂及细胞毒性药物患者。近年来国内外研究表明曲霉菌是最常见的引起肺部真菌感染的病原菌,隐球菌和念珠菌分列二、三位。此外无基础疾病及接触史的患者较前增多,免疫功能正常的患者亦较前增多。该病起病隐匿,症状轻重不一,其临床表现多为咳嗽、咳痰、发热、胸闷等呼吸道常见症状,缺乏特异性,实验室检查无明显异常,痰培养、肺泡灌洗液检查病原学阳性率较低,影像学特征可以表现为单发结节、多发结节、肺实变、纵隔淋巴结肿大甚至粟粒状结节等多种不典型征象,易初步误诊为细菌性肺炎、肺结核及肺部恶性肿瘤等疾病。因此,仅仅依靠临床症状、实验室检查及影像学检查缺乏足够的临床诊断线索及依据,明确诊断依然需要手术切除病灶组织或CT引导下经皮病灶部位穿刺活检等有创检查取得病理学检查结果,或多途径获取痰液、分泌物、血液及无菌腔液取得病原学检查结果,前者因具有创伤性,难以被患者广泛接受和认可;后者因阳性率不高或存在假阴性、假阳性等情况,诊断价值较低。因此提高临床医生对隐球菌肺炎的认识,有助于该病的早期诊断及早期治疗,避免延误病情;并且如何应用无创检查确诊隐球菌肺炎成为急需进一步解决的问题。目的通过回顾性分析2011年1月至2018年6月郑州大学第一附属医院确诊为隐球菌肺炎的患者的临床特点、影像学检查及诊疗情况,提高对疾病的认识及诊疗水平。分析临床症状、影像学表现在免疫功能正常及免疫缺陷的隐球菌肺炎患者中是否存在差异,观察多项实验室检查在隐球菌肺炎患者中的诊断意义,观察多项有创检查手段在隐球菌肺炎患者中的诊断价值。方法回顾性分析2011年1月至2018年6月郑州大学第一附属医院确诊为隐球菌肺炎的44例患者的病例资料。根据欧洲癌症治疗研究组织/真菌感染协作组(EORTC/MSG)国际共识制定的确诊标准和中华医学会呼吸病学分会2007年“肺真菌病诊断和治疗专家共识”规定的临床确诊标准,所有病例均为经病理学或病原学及相关检查明确诊断的病例。所有病例资料包括以下内容:1.一般资料:性别、年龄、吸烟史、饮酒史、初步诊断;2.宿主因素:环境暴露史、基础疾病及相关治疗、用药情况;3.临床症状及体格检查、实验室检查结果、胸部影像学检查;其中实验室检查包括白细胞、中性粒细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原、肿瘤标记物、G试验、GM试验、痰液或分泌物涂片及培养结果。4.确诊方法:经病理学检查或病原学检查确诊;5.治疗经过、疾病转归情况及预后。相关数据分别按有无基础疾病及影像学表现进行分类比较。应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以X±s表示,进行两独立样本t检验。计数资料以阳性率和构成比n(%)描述,使用χ~2检验。结果1.性别与年龄:44例隐球菌肺炎患者中,男性24例(54.55%),女性20例(45.45%),年龄24~81岁,发病者以40~50岁组最多,中位发病年龄48岁。2.基础疾病及环境暴露史:27例(61.36%)有基础疾病,分别是糖尿病14例(31.82%)、高血压病10例(22.72%)、恶性肿瘤5例(11.36%)(分别是骨髓增生异常综合征、甲状腺乳头状癌、贲门腺癌、睾丸精原细胞瘤)、乙型病毒性肝炎4例(9.09%)、系统性红斑狼疮3例(6.82%)、冠心病2例(4.54%)、类风湿关节炎2例(4.54%)、肺结核2例(4.54%)、肾病综合征1例(2.27%)、IgA肾病1例(2.27%)。同时口服糖皮质激素和细胞毒性药物5例(11.36%)、口服糖皮质激素3例(6.82%)、接受化疗2例(4.54%)。1例(2.27%)患者有鸟粪接触史,1例(2.27%)患者邻居饲养鸽子。3.临床症状:无症状17例(38.64%),有症状27例(61.36%),主要为咳嗽、咳痰19例(43.18%),发热11例(25.00%),胸闷5例(11.36%),咯血4例(9.09%),胸痛2例(4.54%)。4.影像学表现:多样且缺乏特异性,分为多发结节19例(43.18%),单发结节16例(36.36%),肺实变8例(18.18%),粟粒状结节1例(2.27%)。病灶分布右侧较左侧多见,下叶较上叶、中叶多见。病灶形态及伴随征象多样,其中以毛刺征26例(59.09%)、胸膜牵拉征20例(45.45%)、血管集束征14例(31.82%)多见。7例行PET-CT检查患者均呈现FDG高摄取状态。5.实验室检查:30例(68.18%)患者白细胞正常,9例(20.46%)患者白细胞高于正常参考值,5例(11.36%)患者白细胞低于正常参考值;36例行红细胞沉降率(ESR)检查患者中,20例(55.56%)患者正常,16例(44.44%)患者高于正常参考值;35例行C-反应蛋白(CRP)检查患者中,22例(62.86%)患者正常,13例(37.14%)患者高于正常参考值;34例行降钙素原(PCT)检查患者中,12例(35.29%)患者正常,22例(65.71%)患者高于正常参考值;28例患者行肿瘤标记物检查,阳性者5例,占17.86%;21例患者抽取外周静脉血行G试验检查,12例患者留取肺泡灌洗液行G试验检查,阳性者共计6例,占18.18%;20例患者抽取外周静脉血行GM试验检查,12例患者留取肺泡灌洗液行GM试验检查,阳性者共计2例,占6.25%;12例患者行纤维支气管镜检查,抽吸痰液或留取肺泡灌洗液或于局部病变行刷检送培养或涂片检查,培养均未见阳性发现,9例行涂片检查患者中,3例(33.33%)墨汁染色镜检发现新生隐球菌,1例六铵银染色发现酵母样孢子,疑似隐球菌;9例患者行免疫功能检查,3例(33.33%)异常。6.确诊方法:1例(2.27%)行血培养提示隐球菌,3例(6.82%)行纤维支气管镜检查肺泡灌洗液墨汁染色镜检发现隐球菌,另外42例(95.45%)经组织活检确诊,32例(72.73%)病理提示肉芽肿性炎,10例(22.73%)提示纤维结缔组织中可见大量真菌菌丝及孢子,其中六铵银染色、PAS染色双阳性40例(90.91%),六铵银染色阳性、PAS染色阴性2例(4.54%)。7.治疗经过:手术+术后口服氟康唑治疗3例(6.82%),单纯药物抗真菌治疗41例(93.18%),其中2例(4.54%)隐球菌、结核分枝杆菌混合感染患者均接受氟康唑及抗结核药物治疗;另外39例患者中氟康唑31例(70.45%),伏立康唑4例(9.09%),伊曲康唑2例(4.54%),两性霉素B及氟康唑2例(4.54%)。8.疾病转归及预后情况:43例(97.73%)患者接受治疗后症状好转,规律复查胸部CT病变较前吸收;1例(2.27%)患者住院穿刺等待病理结果期间出现头痛症状,考虑感染播散至中枢神经系统,治疗后症状明显好转,复查胸部CT较前稍吸收,但出院后反复出现感染,最终死亡。结论1.免疫功能正常者亦可发生隐球菌肺炎,该病以中青年患病为主,男性稍多于女性。2.较少患者有明确的家禽及鸽粪接触史。3.隐球菌肺炎患者临床表现及体征缺乏特异性,易初步诊断为细菌性肺炎、肺结核或肺癌。4.无基础疾病的隐球菌肺炎患者胸部影像学以单发结节多见,病灶形态及伴随征象多变,以类肺癌征象为主,联合肿瘤标记物检查有助于与肺癌的鉴别诊断。5.明确诊断依赖于组织病理学检查或病原学检查,有创检查如CT引导下病变组织穿刺活检因创伤少、阳性率高占明显优势,多途径获取痰液、分泌物、血液及无菌腔液送病原学检查有助于疾病的早期诊断。