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第一部分超声及超声造影在导管良恶性病变中的诊断价值研究目的研究乳腺导管病变的的超声及超声造影特点,探索超声及超声造影在乳腺导管良恶性病变中的诊断价值。材料和方法收集2019年4月至2020年1月在中国医学科学院肿瘤医院就诊的可疑乳腺导管病变患者82例（82个病灶）,所有患者均具有穿刺活检或术后病理结果,所有患者均于手术或穿刺前行超声及超声造影检查,记录常规超声中的大小、形态、边界、内部及后方回声、钙化以及血流信号（Adler分级）特征;记录超声造影中的血流灌注方式（wash in/out）、增强强度、增强模式、增强范围、灌注缺损、边缘高增强,绕穿血管、边界、到达时间（AT,arrive time）,上升斜率k,达峰时间（TTP,time to peak）,峰值强度（PI,peak intensity）,曲线下面积（AUC,area under curve）。以穿刺活检或术后病理结果为金标准,将病变分为良性组与恶性组,对比分析良恶性组间常规超声特点及超声造影特点的差异,筛选出具有统计学差异的特征作为协变量,使用多因素Logistic回归分析识别出预测恶性导管病变的具有独立危险因素的特征变量,并对该特征变量进行受试者工作特征曲线分析,检验其对乳腺导管内良性病变的鉴别诊断价值。结果1、本研究共纳入82例可疑导管病变患者。其中良性病变44个,包括导管内乳头状瘤16个,纤维腺瘤12个,腺病10个,导管内沉积物3个,导管上皮增生2个,脂肪坏死1个;恶性病变38个,包括导管原位癌18个,导管内乳头状癌1个,浸润性导管癌16个,粘液癌1个,浸润性小叶癌2个。2、常规超声:良、恶性组在大小、形态、边界、内部回声、微钙化、血流信号方面有显著性差异（P<0.05）;在后方回声中良恶性组没有统计学差异（P<0.05）。3、超声造影:4个病灶（3个导管沉积物和1个粘液癌）无血流灌注,其余78个病灶（良性病变41个,恶性病变37个）在wash in模式、增强强度、增强模式、增强范围、灌注缺损、边缘高增强、边界上差异有统计学意义（P<0.05）;定量分析结果表明,恶性组和良性组之间的AT和AUC有显著差异（P<0.05）。良性组平均 AT 值为 1 1.3±7.01s,恶性组为 8.27±2.25s,AUC 良性组为 477.66±364.46,恶性组为 760.38±478.79。4、二元多因素Logistic回归分析表明微钙化（OR=8.96,P<0.05）和增强范围扩大（OR=27.42,P<0.05）为恶性导管病变的独立危险因素。5、微钙化诊断恶性导管内病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率和受试者操作特征曲线下面积分别为0.421、0.955、0.889、0.656、0.707、0.690;增强范围扩大分别为 0.784、0.927、0.901、0.826、0.859、0.860;钙化联合增强范围扩大分别为 0.895、0.886、0.872、0.907、0.890、0.920。结论1、乳腺良恶性导管病变常规超声及超声造影特点不尽相同。恶性病变主要表现为形态不规则,边界不清,导管内微钙化,以1-2级血流为主的低回声实性肿物;超声造影表现表现为增强范围扩大的“快进快出或快进慢出”的不均匀高增强。2、微钙化和增强范围扩大是预测恶性导管病变的独立危险因素。3、超声及超声造影在乳腺导管病变的诊断中具有重要价值:微钙化与增强范围扩大诊断乳腺导管良恶性病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率均较高。二者联合诊断可大大提高诊断性能。第二部分超声造影在乳腺导管病变BI-RADS分类中的再分类研究目的探讨超声造影在常规超声基础上对病变再次分类的价值。材料和方法收集2020年8月至2021年3月间,在中国医学科学院肿瘤医院就诊的可疑乳腺导管病变患者55例（60个病灶）,所有患者均具有穿刺活检或术后病理结果,所有患者均于手术或穿刺前行超声及超声造影检查。所有患者均获得口头和书面的知情同意。记录常规超声中的大小、形态、边界、内部及后方回声、钙化以及血流信号（Adler分级）特征;记录超声造影中的血流灌注方式（wash in/out）、增强强度、增强模式、增强范围、灌注缺损、边缘高增强,绕穿血管、边界、到达时间（AT,arrive time）,上升斜率 k,达峰时间（TTP,time to peak）,峰值强度（PI,peak intensity）,曲线下面积（AUC,area undercurve）。由两名具有5年以上超声及超声造影诊断工作经验的医师根据美国放射学会（America College of Radiology,ACR）2013版乳腺超声影像报告及数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS）分类标准对病变进行分类。分类意见不一致时,则互相讨论并达成一致意见。在超声造影方面,根据本研究第一部分结果,对病变进行再分类,如果病变在造影过程中出现增强范围扩大则在常规超声分类基础之上升1级;若出现无增强或低增强,则降1级;其余情况则保持分类不变。结果1、本研究共纳入55例（60个病灶）可疑导管病变患者。其中良性病变37个,包括腺病10个,导管内乳头状瘤9个,纤维腺瘤8个,导管内沉积物3个,导管上皮普通增生3个,导管上皮不典型增生2个,大汗腺腺瘤1个,乳腺内淋巴结1个;恶性病变23个,浸润性导管癌15个,包括导管原位癌5个,导管内乳头状癌2个,粘液癌1个。2、在常规超声分类中,4a类病变中恶性百分比为11.76%（4/34）;4b类病变中,恶性百分比为57.1%（8/14）;4c类病变中,恶性百分比为100%（8/8）;均高于恶性理论风险值范围,4个5类病变,恶性百分比为75%（3/4）,低于恶性理论风险值范围（>95%）。超声造影再次分类后,3类病灶恶性百分比为5.0%（1/20）,略高于理论风险值（理论风险值<2%）;4a类病灶中,恶性百分比为6.7%（1/15）;4b类病灶中,恶性百分比为66.7%（2/3）;4c类病灶中,恶性百分比为80.0%（8/10）;除4b类高于理论风险值外,其余均在理论风险值范围内;5类病灶中,恶性百分比为91.67%（11/12）,略低于理论风险值（理伦风险值>95%）。超声与超声造影之间各分类的对比中,3、4a类的分级中,超声与超声造影再分类差异有统计学意义（P<0.05）。3、以BI-RADS 4b类作为判断良恶性病灶的分界点时,常规超声准确判断常规超声诊断恶性导管病变的敏感性82.6%,特异性81.1%,阳性预测73.1%,阴性预测值88.2%,准确率81.7%;超声造影再次分类诊断乳腺导管恶性病变的敏感性91.3%,特异性89.2%,阳性预测值84.0%,阴性预测值94.2%,准确率90.0%。超声与超声造影之间的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率的对比均无统计学意义（P>0.05）。以BI-RADS 4类作为判断良恶性病灶的分界点时,常规超声诊断恶性导管病变的敏感性100%,特异性0%,阳性预测值38.3%,准确率38.3%。超声造影再次分级的敏感性95.6%,特异性51.4%,阳性预测值55.0%,阴性预测值95.0%,准确率68.3%。超声与超声造影之间的特异性、准确率的对比差异有统计学意义（P<0.05）。4、造影前常规超声分类后,26个良性病变病灶中（除外导管内乳头状瘤与不典型导管上皮增生）,26个（被分类为4及5类）病变推荐穿刺活检,穿刺活检率为 100%（26/26）。而超声造影分类后,26个良性病变中（除外导管内乳头状瘤与不典型导管上皮增生）,超声造影再次分类后仅8个（被分类为4及5类）病变推荐穿刺活检,穿刺活检率仅为30.8%（8/26）;相对于常规超声,超声造影可明显降低良性病变不必要的穿刺活检,差异有统计学意义（P<0.05）。结论1、超声造影在常规超声基础上再分类能够有效提高BI-RADS分类准确性,使其恶性百分比更加接近于其理论风险值。2、超声造影在常规超声基础上能有效提高良恶性病变诊断准确率。主要体现在对常规超声4a类病变中的再分类。3、超声造影能够有效降低良性病灶的穿刺活检率。第三部分超声造影与X线、MRI在乳腺导管病变诊断中的对比研究目的探讨超声造影与乳腺X线摄影、MRI在乳腺导管病变诊断中的差异材料和方法收集2020年8月至2021年3月在中国医学科学院肿瘤医院就诊的可疑乳腺导管病变患者55例（64个病灶）,所有患者均具有穿刺活检或术后病理结果,所有患者均于手术或穿刺前行超声及超声造影检查。所有患者均获得口头和书面的知情同意。记录常规超声中的大小、形态、边界、内部及后方回声、钙化以及血流信号（Adler分级）特征;记录超声造影中的血流灌注方式（wash in/out）、增强强度、增强模式、增强范围、灌注缺损、边缘高增强,绕穿血管、边界、到达时间（AT,arrive time）,上升斜率 k,达峰时间（TTP,time to peak）,峰值强度（PI,peak intensity）,曲线下面积（AUC,area under curve）。超声及超声造影分类方法同第二部分研究。由两位具有5年及以上工作经验的放射科医师分析患者的乳腺X线及MRI图像,根据ACR 2013年乳腺X线摄影BI-RADS标准进行阅片和分类。分类意见不一致时,则互相讨论并达成一致意见;同时根据ACR2013版MRI BI-RADS分类标准进行分类,分类意见不一致时,则互相讨论并达成一致意见。结果1、本研究共纳入55例（64个病灶）可疑导管病变患者。其中良性病变40个,包括腺病12个,导管内乳头状瘤9个,纤维腺瘤8个,导管内沉积物3个,导管上皮普通增生3个,导管上皮不典型增生3个,大汗腺腺瘤1个,乳腺内淋巴结1个;恶性病变24个,浸润性导管癌15例,包括导管原位癌6个,导管内乳头状癌2个,粘液癌1个。2、超声及超声造影检出60个病灶,检出率为93.8%（60/64）;MRI检出病灶63个病灶,检出率为98.4%（63/64）;乳腺X线摄影检查的患者检出病灶31个,检出率为65.9%（31/47）。乳腺X线摄影检出率低于超声和MRI,差异有统计学意义（P<0.05）。超声与MRI在检出率之间差异无统计学意义（P>0.05）。超声可以发现乳腺X线中64.3%（9/14）的钙化灶。3、超声及超声造影中,3类病灶中,恶性百分比为5.0%（1/20）,略高于理论风险值（理论风险值<2%）;4类病灶中,良性百分比为60.7%（17/28）;恶性百分比为39.3%（11/28）;5级病灶中,恶性百分比为91.67%（11/12）,略低于理论风险值（理伦风险值>95%）。MRI分类中,3类病灶中,恶性百分比为8.3%（1/12）,略高于理论风险值（理论风险值<2%）;4类病灶中,良性百分比为71.0%（27/38）;恶性百分比为28.9%（11/38）;5级病灶中,恶性百分比为92.3%（12/13）,略低于理论风险值（理伦风险值>95%）。对乳腺X线分类,3类病灶中,恶性百分比为50.0%（3/6）,高于理论风险值（理论风险值<2%）;4类病灶中,良性百分比为57.9%（11/19）;恶性百分比为42.1%（8/19）;5级病灶中,恶性百分比为84.3%（5/6）,低于理论风险值（理伦风险值>95%）。对3类病变的分类中,超声优于乳腺X线,在4类的分类中超声优于MRI,差异有统计学意义。其余差异无统计学意义（P>0.05）。4、超声造影诊断恶性导管病变的敏感性91.6%,特异性51.4%,阳性预测值55.0%,阴性预测值95.0%,准确率68.3%;MRI诊断恶性导管病变的敏感性95.8%,特异性28.2%,阳性预测值45.1%,阴性预测值91.7%,准确率53.9%;乳腺X线摄影恶性导管病变的敏感性81.3%,特异性20.0%,阳性预测值52.0%,阴性预测值50.0%,准确率51.6%。超声及超声造影特异性高于乳腺X线摄影与MRI,差异有统计学意义（P<0.05）。5、MRI分类后,28个良性病变病灶中（除外导管内乳头状瘤与不典型导管上皮增生）,17个（被分类为4及5类）病变推荐穿刺活检,穿刺活检率为60.7%（17/28）。而超声造影分类后,26个良性病变中（除外导管内乳头状瘤与不典型导管上皮增生）,超声造影再次分类后仅8个（被分类为4及5类）病变推荐穿刺活检,穿刺活检率仅为30.8%（8/26）;超声造影可明显降低良性病变不必要的穿刺活检,差异有统计学意义（P<0.05）。结论1、超声及超声造影能够检出绝大部分乳腺导管病变,其检出率与MRI基本相当,高于乳腺X线。2、超声及超声造影对BI-RADS4类病变中的分类更加准确,其恶性百分比更高。3、超声及超声造影在良恶性病变鉴别中的特异性高于MRJ与乳腺X线,能更好的识别出良性病变。4、相对于MRI,超声及超声造影能够减少良性病变的穿刺活检率,减少不必要的穿刺活检,同时并不会减少恶性病变的穿刺活检率。