研究背景孕产妇健康管理一直以来都是全球公共卫生事业的重要服务项目,孕产妇死亡率是衡量孕产妇健康保健的关键指标,降低孕产妇死亡率是联合国千年发展的目标之一。随着“二孩政策”的全面实施、“三孩政策”的出台,高龄高危的孕产妇比例增加,这也给降低孕产妇死亡率带来挑战。重症监护病房（ICU）作为危重孕产妇救治的最后一道关口,在降低孕产妇死亡方面发挥着重要的作用。识别产科患者转入ICU的原因和临床特点,建立孕产妇病情评估系统,有助于加强对危重孕产妇的监测与救治。针对ICU内孕产妇高死亡率疾病如肺动脉高压进行专案管理,能够有效进一步降低孕产妇死亡率。由于妊娠引起孕产妇一系列生理以及病理变化,使得孕产妇临床特征与普通成人有明显区别,使用ICU中常用的一般成人病情评估模型,对ICU内的孕产妇病情进行评估一直备受质疑。因此,有必要建立一个针对孕产妇人群病情评估模型。由于单个医疗机构中死亡案例少,需寻找一个新的指标替代死亡作为预测结局。孕产妇临近死亡（MNM）病例是险些丧失生命但存活下来的病例、与死亡病例有许多共同特征,其发病率相对较高。产妇危重妊娠结局（SMO）包括了 MNM和死亡事件,可以更全面反映孕产妇病情,已经成为替代死亡率去理解和监测孕产妇健康问题的有效指标。建立SMO预测模型,早期识别可能发生SMO的人群,及早采取干预措施,前移死亡防控关口,从而减少死亡的发生。研究目的1.了解孕产妇人群进入ICU的病因和临床特点,探讨产后入住ICU的危险因素;2.构建并验证ICU内孕产妇SMO的风险评估模型;3.进一步针对本研究中ICU内死亡占比高的肺动脉高压孕产妇人群建立生存分析模型,并探索ICU中肺动脉高压孕产妇生命体征安全管理范围。研究方法1.研究一采用单中心回顾性研究的方法,收集2015.01.01-2020.03.01在西京医院产科接受剖宫产的孕妇资料进行分析。纳入所有接受剖宫产的病例,剔除不符合的病例,最终将8418例进行分析。按照产后是否进入ICU将病人分为两组进行单因素分析,并使用多因素logistic回归筛选与产后入住ICU相关的独立危险因素。2.研究二是多中心,回顾性研究。收集2015.01.01-2020.03.01在西京医院收入ICU治疗的孕产妇信息进行建模和内部验证。共468名产妇住进ICU,通过排除资料不全等因素的病例,最终共444例纳入建模或验证分析。采用R软件将收集的术前、术中、术后的危险因素通过最小绝对收缩和选择算子（LASSO）降维处理,结合赤池信息准则（AIC）对变量进行筛选。将筛选的变量用于构建预测模型。分别在建模集和验证绘制受试者工作特征曲线（ROC）和校准度曲线（Calibration curve）,评价模型的分辨度和校准度。并收集2021.06.01-2022.01.31西北妇女儿童医院ICU收治的孕产妇进行外部验证。并比较本模型与APACHEII评分对SMO的预测能力。3.研究三回顾性分析2011年1月-2020年5月在空军军医大学西京医院ICU收治合并肺动脉高压的孕产妇。共有113例肺动脉高压产妇进入ICU,最终将92例资料完整者进行研究分析。所有统计分析使用的是SPSS 26软件和R软件进行数据分析。使用Time-depend cox回归分析动态监测的生命体征与死亡的关系,同时采用AIC信息准则对变量进行快速筛选,筛选模型最优变量组合,构建基于动态生命体征的生存分析模型,结合模型探索生命体征的安全范围。研究结果研究一:剖宫产术后产妇入ICU危险因素分析1.1 西京医院2015-2020年剖宫产整体人群中,妊娠常见合并症依次为妊娠期糖尿病（8.3%）、甲状腺功能减退（7.5%）、贫血（7.1%）、血小板减少症（5.9%）、高血压疾病（3.2%）。入住我院ICU最常见的疾病是合并心脏疾病占入住ICU产妇的25.1%,心脏疾病中最常见的是合并肺动脉高压疾病占入住ICU产妇人群的13.8%。入住ICU其他常见合并症依次为贫血（14.7%）、妊娠期急性胰腺炎（7.9%）、高血压疾病（7.7%）等。1.2多因素logistic回归结果显示:早产,高级别美国麻醉师协会分级（ASA）,合并心脏病、肺动脉高压、妊娠期急性胰腺炎、甲状腺功能亢进,术前最后一次实验室检查显示低白蛋白、高尿酸、肌酐升高、总胆红素升高、APTT延迟、FDP升高,术中输血是剖宫产术后产妇进入ICU的危险因素。研究二:ICU内孕产妇危重病情评估模型的构建与验证2.1在444例用于建模与验证的人群中,有176例在ICU内发生了 SMO事件,其中8例发生了死亡。在死亡的8例病人中,有5例合并肺动脉高压。2.2通过LASSO对危险因素降维,结合AIC信息准则,最终选择术中麻醉方式、出血量,术后入住ICU第一次记录的血氧饱和度、白蛋白、血小板、A-aDO2、乳酸值进行模型构建。2.3 ROC曲线分析结果显示,在建模集中对SMO预测的AUC值为0.88（95%CI:0.85-0.91）。Calibration曲线显示:P=0.91。在内部验证集中对SMO预测的AUC 值为 0.90（95%CI:0.81-0.99）。Calibration 曲线显示:P=0.99。外部验证集中对 SMO 预测的 AUC 值为 0.79（95%CI:0.64-0.95）。Calibration 曲线显示:P=0.21。模型预测能力较好、区分度高,校准度高,预测的结果与孕产妇实际SMO发生概率之间的差异没有统计学显著性。为便于临床操作,最终将模型转化为可视化的列线图。并与APACHEII评分比较对SMO预测的能力,发现本研究建立的模型区分度、灵敏度、特异度都表现较好。研究三:基于动态生命体征建立ICU中肺动脉高压孕产妇的生存分析模型3.1孕产妇合并肺动脉高压ICU住院期间显示存活组生命体征较死亡组稳定,死亡组波动幅度大。采用time-dependent cox回归分析动态的生命体征,将5个相关的生命体征（SpO2,心率,MAP,温度和呼吸）纳入分析,同时采用AIC信息准则对变量进行快速筛选,基于模型最优原则（AIC=15.1）,最终将SpO2,心率,MAP 纳入模型。结果显示 SpO2（HR:0.93;95%CI:0.88-0.97）,心率（HR:0.94;95%CI:0.90-0.99）,MAP（HR:1.09;95%CI:1.00-1.18）是合并肺动脉高压孕产妇住院死亡的独立危险因素,并建立了生存分析模型。3.2初步探索得出当心率在59-125次/分、平均动脉压在65-95mmHg范围之外,血氧饱和度小于73%会增加住院死亡率。进一步探索了异常生命体征可接受的安全持续时间。例如SpO2小于73%时如果总持续时间超过5小时,当心率＞125次/分累计超过2小时,平均动脉压＞95mmHg累计超过9小时,生存概率明显降低。研究结论本研究全面地对ICU内孕产妇人群进行分析,从孕产妇进入ICU危险因素筛选、到建立ICU内孕产妇危重病情评估模型,以及针对ICU内孕产妇合并肺动脉高压这一高死亡率疾病建立生存分析模型,探索了此类病人生命体征的管理范围,为降低孕产妇死亡率提供方法和依据。研究发现X医院ICU中剖宫产产妇常见合并疾病是心脏病、肺动脉高压、贫血、妊娠期急性胰腺炎、高血压、血小板减少症。剖宫产术后产妇进入ICU的危险因素是早产、高级别ASA、合并心脏病、肺动脉高压、妊娠期急性胰腺炎、甲状腺功能亢进、术前最后一次实验室检查显示低白蛋白、高尿酸、肌酐升高、总胆红素升高、APTT延迟、FDP升高、术中输血。建立了针对ICU内孕产妇人群危重病情评估模型,在内部验证和外部验证中模型均表现出较高的区分度和校准度,与传统的APACHEII评分模型相比,本模型对SMO表现出更好的预测能力。针对ICU中孕产妇死亡占比高的肺动脉高压疾病建立了生存分析模型,根据模型探索了减少肺动脉高压孕产妇死亡需维持生命体征的安全阈值和异常生命体征持续时界,为临床医生管理此类危重病人提供参考。