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【中图分类号】R711.7 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0536-02
绝经后阴道出血，是追停经后一年以上的阴道出血，就其病因而言，分为生理性和病理性两大类。近年，由于恶性肿瘤引起绝经后阴道出血有所减少。而良性病变引起的出血却在逐渐增多。另外，由于生活质量的提高，激素替代治疗人群的增加，致使绝经后阴道不规则出血渐趋增多。绝经后阴道出血，原因较多，难以及时诊断，影响正确治疗的实施。笔者根据自己从医近三十年的临床经验，就绝经后阴道出血的原因和临床诊断初步探讨如下。
绝经后阴道出血的原因。
1生殖器炎症
1.1老年性阴道炎：绝经后妇女近三分之一患有老年性阴道炎，与雌性激素水平降低有关。临床常见阴道壁变薄，粘膜充血水肿，有散在出血点或有小溃疡，严重者有血性白带、淋漓出血伴盆部下坠或性交痛。
1.2慢性宫颈炎、宫颈息肉：临床常见血性白带，若有阴道炎合并感染时，更为明显。
1.3子宫内膜炎：主要是有老年性阴道炎上行感染引起。临床常见白带增多或流出稀薄血水，多无全身症状和阳性体征。妇检宫体增大或饱满，质软伴压痛。
2生殖器肿瘤
2.1宫颈癌：最常见的妇科恶性肿瘤，患病年龄呈双峰状分布。35-39岁和60-64岁，平均52岁。早期无症状或很少症状。绝经后妇女白带增多，混有不等量的血液，有棕黄色分泌物，味臭，伴接触性出血者，应排除宫颈癌。
2.2子宫内膜癌：高发年龄为58-61岁，占女性恶性肿瘤的20﹪-30﹪，近年发病率呈上升趋势，接近宫颈癌。其常见症状为阴道不规则出血，尤其是绝经后阴道出血。阴道排液，早期多为浆液血性，晚期合并感染时，有脓血性排液，并有恶臭。晚期癌肿转移时，可引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。体征早期不明显，晚期偶见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。
2.3卵巢肿瘤：其病因有内分泌因素，孕次少或未孕者发病率高，因为妊娠期可停止排卵，减少卵巢上皮损伤。20﹪-25﹪卵巢肿瘤患者有家族史。饮食中胆固醇含量高，可能与发病有关。
2.3.1粘液囊腺瘤：良性占25﹪，恶性占5﹪，具有间质黄素化作用，产生雌激素使绝经后妇女的子宫内膜重新活跃增生，使阴道上皮角化及雌激素分泌量增加。
2.3.2粘层细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的3﹪-6﹪，发病年龄最小14岁，最大85岁。因肿瘤大小不一，分泌激素量不等。肿瘤产生大量雌激素时，可导致青春期前性早熟或导致绝经期后阴道不规则出血。
2.3.3卵泡膜细胞癌：是具有分泌功能的实质性肿瘤，多发生于绝经期前后，常引起内分泌症状。
2.3.4其他：此外，还有输卵管癌、子宫肌瘤与子宫内膜并存等情况，也可导致绝经期后阴道不规则出血。
3功能性子宫出血
绝经后卵巢分泌雌激素逐渐减少，子宫内膜逐渐萎缩，但人体肾上腺可以分泌少量雌激素。部分绝经妇女，由于这一少量雌激素的的积蓄，刺激子宫内膜增生，引起子宫出血。此症状是卵巢功能长期停止后，反常的功能性子宫出血，近年研究结果提示：1168例绝经后出血妇女中，子宫内膜癌占10﹪.1110例绝经后出血妇女中，因服用激素替代疗法，而引起绝经后出血者，占351例；与759例未服用者对比研究，发现前者病理以子宫内膜组织改变为主，后者以萎缩性子宫内膜组织改变为主。子宫内膜癌均发生在后者中。笔者从1994年5月起，到2001年5月止，追踪观察128例绝经后出血妇女，其中换子宫内膜腺样囊样增生2例，子宫内膜炎5例，子宫肌瘤2例，输卵管癌1例，阴道黑色素瘤1例，卵巢癌4例，年龄在54-79岁之间。128例观察病理，子宫内膜癌占4.69﹪。
4绝经后阴道出血的诊断
常规诊断方法：包括病史、妇科检查、阴道涂片、宫颈刮片、宫颈组织活检等。对于子宫的异常出血，首选方法是扩刮加活检，特别是由于子宫内膜引起者，分段扩刮为诊断绝经后阴道出血的“金标准”。但是，“诊刮”可能会出现假阳性，还有创伤性和并发症。近年来随着医学科学的发展，诊断技术已向非损伤性方法发展。
4.1阴道B超检查：是非损伤性、敏感和方便的检查方法，可清楚地观察子宫内膜，根据子宫内膜的厚度，选择性扩刮病检对象，这对于减少损伤和提高确诊率有实际意义。
4.2宫腔镜：可直接观察宫内结构，并能同时开展活检和治疗，是子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤的诊断“金标准”，被推荐为常规检查方法。当检测到子宫内膜厚于5mm时，可及时进行活检和治疗，使60﹪的病人在门诊得到及时治疗。
4.3经阴道子宫超声造影检查：是在阴道B超检查基础上，为提高对比度向宫内注入液体的超声检查方法。据报道：经阴道子宫超声造影检查临床诊断符合率为95﹪.
4.4三维子宫超声造影检查：是一种无创伤诊断宫腔病变，诊断更为准确的新技术，据报道其检查结果与宫腔镜加扩刮病检结果相同，准确率高达100﹪。
5 小结
绝经后阴道出血，指绝经后一年阴道不规则出血者。随着生活质量的提高和服用激素替代疗法人群的增多，绝经后阴道出血者也逐渐增加。虽然多数是良性病变，生殖部分是正常子宫内膜。经多年追踪观察和临床研究结果表明，绝经后阴道出血，特别是反复不规则出血者，仍然是恶性肿瘤的重要信号，应给予严密关注，直到排除或确诊为止。诊断上以阴道B超检查为首选检查方法，可减少不必要的扩刮。目前，多以子宫内膜大于4mm做为病检的标准，最准确的诊断方法是宫腔镜加活检。
绝经后阴道出血，是追停经后一年以上的阴道出血，就其病因而言，分为生理性和病理性两大类。近年，由于恶性肿瘤引起绝经后阴道出血有所减少。而良性病变引起的出血却在逐渐增多。另外，由于生活质量的提高，激素替代治疗人群的增加，致使绝经后阴道不规则出血渐趋增多。绝经后阴道出血，原因较多，难以及时诊断，影响正确治疗的实施。笔者根据自己从医近三十年的临床经验，就绝经后阴道出血的原因和临床诊断初步探讨如下。
绝经后阴道出血的原因。
1生殖器炎症
1.1老年性阴道炎：绝经后妇女近三分之一患有老年性阴道炎，与雌性激素水平降低有关。临床常见阴道壁变薄，粘膜充血水肿，有散在出血点或有小溃疡，严重者有血性白带、淋漓出血伴盆部下坠或性交痛。
1.2慢性宫颈炎、宫颈息肉：临床常见血性白带，若有阴道炎合并感染时，更为明显。
1.3子宫内膜炎：主要是有老年性阴道炎上行感染引起。临床常见白带增多或流出稀薄血水，多无全身症状和阳性体征。妇检宫体增大或饱满，质软伴压痛。
2生殖器肿瘤
2.1宫颈癌：最常见的妇科恶性肿瘤，患病年龄呈双峰状分布。35-39岁和60-64岁，平均52岁。早期无症状或很少症状。绝经后妇女白带增多，混有不等量的血液，有棕黄色分泌物，味臭，伴接触性出血者，应排除宫颈癌。
2.2子宫内膜癌：高发年龄为58-61岁，占女性恶性肿瘤的20﹪-30﹪，近年发病率呈上升趋势，接近宫颈癌。其常见症状为阴道不规则出血，尤其是绝经后阴道出血。阴道排液，早期多为浆液血性，晚期合并感染时，有脓血性排液，并有恶臭。晚期癌肿转移时，可引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。体征早期不明显，晚期偶见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。
2.3卵巢肿瘤：其病因有内分泌因素，孕次少或未孕者发病率高，因为妊娠期可停止排卵，减少卵巢上皮损伤。20﹪-25﹪卵巢肿瘤患者有家族史。饮食中胆固醇含量高，可能与发病有关。
2.3.1粘液囊腺瘤：良性占25﹪，恶性占5﹪，具有间质黄素化作用，产生雌激素使绝经后妇女的子宫内膜重新活跃增生，使阴道上皮角化及雌激素分泌量增加。
2.3.2粘层细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的3﹪-6﹪，发病年龄最小14岁，最大85岁。因肿瘤大小不一，分泌激素量不等。肿瘤产生大量雌激素时，可导致青春期前性早熟或导致绝经期后阴道不规则出血。
2.3.3卵泡膜细胞癌：是具有分泌功能的实质性肿瘤，多发生于绝经期前后，常引起内分泌症状。
2.3.4其他：此外，还有输卵管癌、子宫肌瘤与子宫内膜并存等情况，也可导致绝经期后阴道不规则出血。
3功能性子宫出血
绝经后卵巢分泌雌激素逐渐减少，子宫内膜逐渐萎缩，但人体肾上腺可以分泌少量雌激素。部分绝经妇女，由于这一少量雌激素的的积蓄，刺激子宫内膜增生，引起子宫出血。此症状是卵巢功能长期停止后，反常的功能性子宫出血，近年研究结果提示：1168例绝经后出血妇女中，子宫内膜癌占10﹪.1110例绝经后出血妇女中，因服用激素替代疗法，而引起绝经后出血者，占351例；与759例未服用者对比研究，发现前者病理以子宫内膜组织改变为主，后者以萎缩性子宫内膜组织改变为主。子宫内膜癌均发生在后者中。笔者从1994年5月起，到2001年5月止，追踪观察128例绝经后出血妇女，其中换子宫内膜腺样囊样增生2例，子宫内膜炎5例，子宫肌瘤2例，输卵管癌1例，阴道黑色素瘤1例，卵巢癌4例，年龄在54-79岁之间。128例观察病理，子宫内膜癌占4.69﹪。
4绝经后阴道出血的诊断
常规诊断方法：包括病史、妇科检查、阴道涂片、宫颈刮片、宫颈组织活检等。对于子宫的异常出血，首选方法是扩刮加活检，特别是由于子宫内膜引起者，分段扩刮为诊断绝经后阴道出血的“金标准”。但是，“诊刮”可能会出现假阳性，还有创伤性和并发症。近年来随着医学科学的发展，诊断技术已向非损伤性方法发展。
4.1阴道B超检查：是非损伤性、敏感和方便的检查方法，可清楚地观察子宫内膜，根据子宫内膜的厚度，选择性扩刮病检对象，这对于减少损伤和提高确诊率有实际意义。
4.2宫腔镜：可直接观察宫内结构，并能同时开展活检和治疗，是子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤的诊断“金标准”，被推荐为常规检查方法。当检测到子宫内膜厚于5mm时，可及时进行活检和治疗，使60﹪的病人在门诊得到及时治疗。
4.3经阴道子宫超声造影检查：是在阴道B超检查基础上，为提高对比度向宫内注入液体的超声检查方法。据报道：经阴道子宫超声造影检查临床诊断符合率为95﹪.
4.4三维子宫超声造影检查：是一种无创伤诊断宫腔病变，诊断更为准确的新技术，据报道其检查结果与宫腔镜加扩刮病检结果相同，准确率高达100﹪。
5 小结
绝经后阴道出血，指绝经后一年阴道不规则出血者。随着生活质量的提高和服用激素替代疗法人群的增多，绝经后阴道出血者也逐渐增加。虽然多数是良性病变，生殖部分是正常子宫内膜。经多年追踪观察和临床研究结果表明，绝经后阴道出血，特别是反复不规则出血者，仍然是恶性肿瘤的重要信号，应给予严密关注，直到排除或确诊为止。诊断上以阴道B超检查为首选检查方法，可减少不必要的扩刮。目前，多以子宫内膜大于4mm做为病检的标准，最准确的诊断方法是宫腔镜加活检。