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【摘要】 目的：观察胃十二指肠溃疡穿孔手术治的疗效，为胃十二指肠溃疡穿孔的治疗方案提供进一步参考依据。方法：60例胃十二指肠溃疡穿孔患者随机分为I组和II组、III组，每组各20例，两组均给予常规术前准备。I组20例行单纯缝合修补术，II组行胃大部分切除术，III组行高选择性迷走神经切除加修补术。结果：I组的复发率高，II组的术后并发症多，III组的手术时间相对短，各组间比较，差异有统计学意义，P＜0.05。 结论：临床医生应根据各种手术方法的优缺点及手术适应症选择合适的合适的手术方法，有利于提高临床治疗效果。
【关键词】 胃十二指肠溃疡穿孔；单纯缝合修补术；胃大部分切除术；高选择性迷走神经切除加修补术
60 cases of gastric ulcer perforation analysis of surgical treatment
Deng Xiaodong
Yibin City Second People's Hospital 644600
【Abstract】Objective: To observe the surgical treatment of gastric ulcer perforation in the efficacy for the treatment of gastric ulcer perforation to provide further reference. Methods: 60 patients with gastric ulcer perforation were randomly divided into Group I and Group II, III group, 20 patients in each, two groups were given routine preoperative preparation. Group I 20 patients simple suture, II group underwent gastrectomy surgery, III group underwent highly selective vagotomy plus repair. Results: I set the high recurrence rate, II group, postoperative complications, III group, operative time is relatively short, each group, the difference was statistically significant, P <0.05. Conclusion: Clinicians should be based on the advantages and disadvantages of various surgical methods to select the appropriate surgical indications and the appropriate surgical approach, will help improve clinical outcomes.
【Key words】gastric ulcer perforation; simple suture; gastrectomy surgery; highly selective vagotomy plus repair
胃十二指肠溃疡穿孔是普外科的常见病、多发病，近年来随着手术方法地不断改进，其各种术式的疗效报道情况不一。我院2008年11月~2010年11月分别行单纯缝合修补术、胃大部分切除术、高选择性迷走神经切除加修补术手术治疗60例胃十二指肠溃疡穿孔患者，现将疗效情况分析如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择我院普外科2008年11月~2010年11月收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者60例，术后均经病理证实]。所有患者的主要表现为腹部剧痛，腹膜炎、叩诊肝浊音消失，x线见膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺阳性54例。将上述60例患者随机分为对I、II组和III组，每组各20例，各组患者的年龄、性别、病史等方面经统计学分比较，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1各组患者的一般资料对比分析
1.2手术方法
I组溃疡穿孔修补术：前置胃肠减压管，取上腹部正中切 口，吸尽腹内渗液、胃内容物，暴露溃疡 穿孔部位，在穿孔处用丝线作与胃十二指肠纵轴平行问断全层 缝合三针 (上中下)，并用残线将大网膜缝合覆盖于穿孔灶；腹腔内用大量生理盐水冲洗干净，病程长，炎症水肿严重者放置腹腔引流管引流，依层关腹 。
II组胃大部切除术： (1)术前置胃管，取上腹部正中切 口探查，行包括溃疡在内的胃远端胃大部切除术。对于高位溃 疡穿孔者，作胃穿孔处缝合或楔形切除溃疡病灶后加胃远端大 部分切除术 ，毕氏 II式结肠后。(2)十二指肠残端处理采用边切边缝，全层手工缝合，两 角半荷包包埋，丝线间断缝合肌层加固，并取周围网膜覆盖。对于残端疤痕组织 多，炎症水肿严重者 ，为防止残端漏，做十 二指肠造口术。在十二指肠前壁作一荷包，切-d,~L，放入一 头有多个小孔的导尿管，导尿管外接引流袋，以减轻十二指肠 内压，有利于残端愈合。收紧荷包，周围盖上大网膜，并放置 腹腔引流管，随时观察引流物。
III组行高选择性迷走神经切除加修补术。硬膜外麻醉或全麻。上腹正中切 口，探行溃疡穿孔修补。在离幽门5~7cm的胃小弯处 ，找到胃迷走神经前支进入 胃窦的扇形终末枝 。在其上方沿胃小弯向上分离切断迷走神经分支 ，至贲 门上6cm，再按 同样方法分离切断后支，最后游离食道5~7cm，所有分离面行间断浆肌层缝合，使之腹膜化。
1.4观察指标
观察比较各组的治愈率、死亡率、住院时间及术后并发症情况。
1.5统计学方法
采用SPSS12.0软件包对数据进行统计分析，其中计数资料采用X2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P<0.05表示差异存在统计学意义。
2结果
结果见表2、3。
随访6-12个月，通过电话或者调查问卷与作者及家属进行联系。三组的治愈率、死亡率比较差异无统计学意义，但II组住院时间长于I、III组，而I组溃疡术后1年的复发率明显高于II组、III组，差异有统计学意义，P<0.05。
表2各组临床疗效比较
表3各组术后并发症比较
由表3可知，II组术后并发症明显多于I组、III组，差异有统计学意义，P<0.05。
3讨论
对于非手术 疗法治疗 6~8 h严密观察腹膜炎不好转或加重应手术治疗。绝大多数需行手术治疗。其中，单纯穿孔修补术术操作简单，手术时间短，创伤小，可以快速封闭穿孔，同时冲洗腹腔，减少污染及毒素吸收，控制感染，多数患者可以耐受，但术后易复发。一般情况差或年老体弱，穿孔时间长，中毒症状重，胃肠道水肿明显，溃疡瘢痕小，无合并症者均可应用此术式。本组单纯缝合术20例 ，治愈19例 ，溃 疡复发 6例。复发率 30％。
目前文献报道，胃十二指肠溃疡穿孔早期治疗以单纯缝合修补术较多，20世纪80年代以胃大部切除术为主，90年代又趋向于行穿孔单纯缝合修补加选择性迷走神经切断术。但随后发现胃大部切除术术后存在营养与消化吸收障碍、反流性胃炎并发症。尤其残胃癌的发生率可高达3％~11％，迷走神经切断术后胃蠕动无力易造成胃瘫。据病情选择手术方法是可行的。本组主要手术指征：胃溃疡穿孔首选毕罗 I式胃大部切除术；十二指肠溃疡穿孔首选毕罗 Ⅱ式胃大部切除术。
迷走神经切断加穿孔修补术针对溃 疡的 发病原 因 (迷走 神经 功能亢 进，使得胃酸分泌增加而引起 )，通过切 断迷走神经，修补溃疡穿孔，达到了根治 溃疡穿孔的目的。在迷走神经切断术中， 以高选择性迷走神经切断术疗效最好，术 后并发症最少。
本组研究显示，I组的复发率高，II组的术后并发症多，III组的手术时间相对短，临床医生应根据各种手术方法的优缺点及手术适应症选择合适的合适的手术方法，有利于提高临床治疗效果。
参考文献
[1]韩少良，张启瑜．胃十二指肠疾病外科治疗[M]．北京：人民军医出版社2005，326．
[2]吴阶平，裘法祖，皇家驷.外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2000：1149.
[3]王延琳，郑世平，林天欢．胃十二指肠溃疡穿穿孔手术方式选择[J]. 中国保健营养：临床医学学刊，2009，18(7)：23-24．
[4]王三贵， 陈汝福，林青，等。32例十二指肠球部溃疡穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术疗效分析.pdf [J]．中华胃肠外科杂志，2007，10(2)：183-184．
[5]袁晖，冯之毅，李伟明，等. 高选择性迷走神经切断加穿孔修补术治疗十二指肠溃疡穿孔的临床疗效观察 [J].首都医药，2009，2：34-35.
[6]陈道达，陈剑英．胃大部切除术治疗消化性溃疡大出血或穿孔不是合理的选择[J]．中华胃肠外科杂志，2006，1 1：470.
[7]杨晓发，郑华.胃十二指肠溃疡穿孔修补术113例疗效分析[J]．怀化医专学报，2009，8(1)：42-43．
【关键词】 胃十二指肠溃疡穿孔；单纯缝合修补术；胃大部分切除术；高选择性迷走神经切除加修补术
60 cases of gastric ulcer perforation analysis of surgical treatment
Deng Xiaodong
Yibin City Second People's Hospital 644600
【Abstract】Objective: To observe the surgical treatment of gastric ulcer perforation in the efficacy for the treatment of gastric ulcer perforation to provide further reference. Methods: 60 patients with gastric ulcer perforation were randomly divided into Group I and Group II, III group, 20 patients in each, two groups were given routine preoperative preparation. Group I 20 patients simple suture, II group underwent gastrectomy surgery, III group underwent highly selective vagotomy plus repair. Results: I set the high recurrence rate, II group, postoperative complications, III group, operative time is relatively short, each group, the difference was statistically significant, P <0.05. Conclusion: Clinicians should be based on the advantages and disadvantages of various surgical methods to select the appropriate surgical indications and the appropriate surgical approach, will help improve clinical outcomes.
【Key words】gastric ulcer perforation; simple suture; gastrectomy surgery; highly selective vagotomy plus repair
胃十二指肠溃疡穿孔是普外科的常见病、多发病，近年来随着手术方法地不断改进，其各种术式的疗效报道情况不一。我院2008年11月~2010年11月分别行单纯缝合修补术、胃大部分切除术、高选择性迷走神经切除加修补术手术治疗60例胃十二指肠溃疡穿孔患者，现将疗效情况分析如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择我院普外科2008年11月~2010年11月收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者60例，术后均经病理证实]。所有患者的主要表现为腹部剧痛，腹膜炎、叩诊肝浊音消失，x线见膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺阳性54例。将上述60例患者随机分为对I、II组和III组，每组各20例，各组患者的年龄、性别、病史等方面经统计学分比较，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1各组患者的一般资料对比分析
1.2手术方法
I组溃疡穿孔修补术：前置胃肠减压管，取上腹部正中切 口，吸尽腹内渗液、胃内容物，暴露溃疡 穿孔部位，在穿孔处用丝线作与胃十二指肠纵轴平行问断全层 缝合三针 (上中下)，并用残线将大网膜缝合覆盖于穿孔灶；腹腔内用大量生理盐水冲洗干净，病程长，炎症水肿严重者放置腹腔引流管引流，依层关腹 。
II组胃大部切除术： (1)术前置胃管，取上腹部正中切 口探查，行包括溃疡在内的胃远端胃大部切除术。对于高位溃 疡穿孔者，作胃穿孔处缝合或楔形切除溃疡病灶后加胃远端大 部分切除术 ，毕氏 II式结肠后。(2)十二指肠残端处理采用边切边缝，全层手工缝合，两 角半荷包包埋，丝线间断缝合肌层加固，并取周围网膜覆盖。对于残端疤痕组织 多，炎症水肿严重者 ，为防止残端漏，做十 二指肠造口术。在十二指肠前壁作一荷包，切-d,~L，放入一 头有多个小孔的导尿管，导尿管外接引流袋，以减轻十二指肠 内压，有利于残端愈合。收紧荷包，周围盖上大网膜，并放置 腹腔引流管，随时观察引流物。
III组行高选择性迷走神经切除加修补术。硬膜外麻醉或全麻。上腹正中切 口，探行溃疡穿孔修补。在离幽门5~7cm的胃小弯处 ，找到胃迷走神经前支进入 胃窦的扇形终末枝 。在其上方沿胃小弯向上分离切断迷走神经分支 ，至贲 门上6cm，再按 同样方法分离切断后支，最后游离食道5~7cm，所有分离面行间断浆肌层缝合，使之腹膜化。
1.4观察指标
观察比较各组的治愈率、死亡率、住院时间及术后并发症情况。
1.5统计学方法
采用SPSS12.0软件包对数据进行统计分析，其中计数资料采用X2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P<0.05表示差异存在统计学意义。
2结果
结果见表2、3。
随访6-12个月，通过电话或者调查问卷与作者及家属进行联系。三组的治愈率、死亡率比较差异无统计学意义，但II组住院时间长于I、III组，而I组溃疡术后1年的复发率明显高于II组、III组，差异有统计学意义，P<0.05。
表2各组临床疗效比较
表3各组术后并发症比较
由表3可知，II组术后并发症明显多于I组、III组，差异有统计学意义，P<0.05。
3讨论
对于非手术 疗法治疗 6~8 h严密观察腹膜炎不好转或加重应手术治疗。绝大多数需行手术治疗。其中，单纯穿孔修补术术操作简单，手术时间短，创伤小，可以快速封闭穿孔，同时冲洗腹腔，减少污染及毒素吸收，控制感染，多数患者可以耐受，但术后易复发。一般情况差或年老体弱，穿孔时间长，中毒症状重，胃肠道水肿明显，溃疡瘢痕小，无合并症者均可应用此术式。本组单纯缝合术20例 ，治愈19例 ，溃 疡复发 6例。复发率 30％。
目前文献报道，胃十二指肠溃疡穿孔早期治疗以单纯缝合修补术较多，20世纪80年代以胃大部切除术为主，90年代又趋向于行穿孔单纯缝合修补加选择性迷走神经切断术。但随后发现胃大部切除术术后存在营养与消化吸收障碍、反流性胃炎并发症。尤其残胃癌的发生率可高达3％~11％，迷走神经切断术后胃蠕动无力易造成胃瘫。据病情选择手术方法是可行的。本组主要手术指征：胃溃疡穿孔首选毕罗 I式胃大部切除术；十二指肠溃疡穿孔首选毕罗 Ⅱ式胃大部切除术。
迷走神经切断加穿孔修补术针对溃 疡的 发病原 因 (迷走 神经 功能亢 进，使得胃酸分泌增加而引起 )，通过切 断迷走神经，修补溃疡穿孔，达到了根治 溃疡穿孔的目的。在迷走神经切断术中， 以高选择性迷走神经切断术疗效最好，术 后并发症最少。
本组研究显示，I组的复发率高，II组的术后并发症多，III组的手术时间相对短，临床医生应根据各种手术方法的优缺点及手术适应症选择合适的合适的手术方法，有利于提高临床治疗效果。
参考文献
[1]韩少良，张启瑜．胃十二指肠疾病外科治疗[M]．北京：人民军医出版社2005，326．
[2]吴阶平，裘法祖，皇家驷.外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2000：1149.
[3]王延琳，郑世平，林天欢．胃十二指肠溃疡穿穿孔手术方式选择[J]. 中国保健营养：临床医学学刊，2009，18(7)：23-24．
[4]王三贵， 陈汝福，林青，等。32例十二指肠球部溃疡穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术疗效分析.pdf [J]．中华胃肠外科杂志，2007，10(2)：183-184．
[5]袁晖，冯之毅，李伟明，等. 高选择性迷走神经切断加穿孔修补术治疗十二指肠溃疡穿孔的临床疗效观察 [J].首都医药，2009，2：34-35.
[6]陈道达，陈剑英．胃大部切除术治疗消化性溃疡大出血或穿孔不是合理的选择[J]．中华胃肠外科杂志，2006，1 1：470.
[7]杨晓发，郑华.胃十二指肠溃疡穿孔修补术113例疗效分析[J]．怀化医专学报，2009，8(1)：42-43．