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【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】【目的】：探讨每日唤醒在机械通气镇静患者中的应用效果及护理。【方法】：将机械通气超过24 h并需持续镇静的患者在给予芬太尼镇痛的基础上，给予咪唑安定镇静治疗，次日起给予每日唤醒疗法，实施综合性护理干预措施。观察患者机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、镇静药物用量、气管切开及呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率等指标。【结果】：机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、镇静药物用量、气管切开率及VAP发生率均低【结论】：在机械通气镇静患者中实施每日唤醒及加强综合护理，可以缩短机械通气时间、住ICU时间、镇静治疗时间，减少气管切开、VAP等并发症的发生率和镇静药物的使用量。
【关键词】ICU ；每日唤醒；机械通气；镇静；护理对策
ICU重症患者处于强烈的应激环境之中，尤其机械通气患者，由于气管导管的刺激及对自身疾病的担忧、疼痛、各种有创操作、束缚等均可导致患者焦虑及躁动不安，需要给予镇静、镇痛治疗。镇静、镇痛治疗是ICU治疗的重要组成部分。恰当的镇静、镇痛治疗不仅能有效地消除患者由于多种因素诱发的焦虑、紧张及生理不适感受，保证机械通气及其他高级生命支持治疗的有效性，还可以避免镇静过度或不足引起的循环功能不稳及躁动。因此，为获得适度的镇静状态，在系统镇静的基础上实施每日唤醒的治疗策略.，既可避免过度镇静的危害，又能每日对患者神经系统功能状态及机械通气撤离的可能性进行评估。
1.ICU病人镇静评分及方法
1.1镇静评分采用Ramsay评分：分为6级，分别反映3个层次的清醒状态和3个层次的睡眠状态。患者焦虑、躁动不安为1分；患者配合，有定向力、安静为2分；患者对指令有反应为3分；嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷为4分；嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝为5分；嗜睡，无任何反应为6分。
1.2 镇静方法患者在给予芬太尼30～60 wg/h持续镇痛的基础上，先给予咪唑安定静脉负荷量0.03～0 1mg/kg静脉注射，然后持续泵入咪唑安定0.04-0.2 mg·kg～ ·h～，维持镇静状态在Ramsay评分2～4分，并使患者保留自主呼吸。唤醒组在次日起实施每日唤醒及护理干预，每日9：00停止泵人镇静、镇痛药物，使患者完全清醒能完成一些简单的指令性动作，如眨眼睛、伸手指等。对于一般状况较差，无法达到完全清醒的患者，以生命体征有明显变化（如出现血压升高、脉搏加快或不自主运动增加）为唤醒目的，然后重新以原来剂量的一半开始给药并逐渐调整至预期镇静目标，镇静过程中主管护士每小时评估1次患者的镇静程度，并随时调整药物泵入剂量使Ramsay评分维持在2～4分。
1.3 观察指标患者机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、日平均咪唑安定用量、气管切开率及VAP发生率等指标。
2 结果
2.1患者机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、日平均咪唑安定用量，机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、日平均咪唑安定用量较大。
2.2患者气管切开率、VAP发生率较高。
3 讨论
3.1 加强护理人员培训，明确每日唤醒的必要性机械通气时镇静剂的合理使用能有效减轻患者因气管插管和有害刺激所致的焦虑与不安，提高人机协调性，但长时间使用镇静药物若镇静程度、时间掌握不当常常会导致过度镇静，导致患者咳嗽和排痰能力减弱、呼吸抑制、撤机困难、低血压、深静脉血栓形成等并发症，治疗超过1周，还可能产生药物依赖和戒断症状的风险，并且药物蓄积和药效延长，延长了患者的苏醒时间。日唤醒患者机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、镇静药物用量、气管切开率及VAP发生率均较低，与国内外有关文献报道一致。由于在实施日唤醒计划中，护理人员是全程的看护者和镇静程度监测、评估的实施者，所以要对科内护士进行专业化培训指导，让每个护理人员都能对每日唤醒的治疗策略有充分认识，理解每日唤醒的必要性、目的和意义，这样在护理过程中才能做到心中有数，对每例患者作出个体化的评估和治疗，从而提高抢救成功率。
3.2 密切观察病情变化，注意安全护理实施每日唤醒后引起的应激和躁动可能给患者带来不良影响，导致患者与呼吸机对抗，甚至发生患者自行拔除气管插管、动静脉插管或其他装置的可能。因此，实施每日唤醒期间，要密切监测和观察患者的生命体征变化，要专人护理患者，妥善固定各种导管和装置，防止患者因躁动导致坠床或皮肤损伤，必要时使用床栏或给患者适当的约束。同时要对患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射及呼吸机使用的模式、参数、人机协调等情况进行细致的观察评估，协助医师确定恰当的重新用药时机，准确评估患者的镇静程度，逐渐调整药物泵入剂量达到预期镇静目标，保证治疗的安全性。
3.3 注意唤醒期间的心理护理机械通气患者由于气管插管的刺激，语言交流的障碍而出现恐惧、焦虑、紧张心理，因此在唤醒期间要加强与患者的沟通和交流。如告知患者呼吸机使用的原因及重要性，语言交流障碍的暂时性，指导患者用写字板、卡片、手势进行交流，在为患者做治疗操作及护理时，事先与患者沟通，讲明目的，取得患者的配合，动作应准确、轻柔，避免粗暴，尽量减少疼痛刺激，以免在唤醒期间给患者造成精神创伤。
3.4 加强呼吸道的管理长期镇静可导致患者感觉迟钝，咳嗽反射减弱或消失，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加反流、误吸、气道阻塞和肺部感染。唤醒期间应加强翻身、拍背，指导患者进行自主咳嗽、咳痰，主动参与物理治疗，促进痰液排出；进行呼吸机功能锻炼，指导患者学习腹式呼吸、缩唇呼吸、深大呼吸等，预防发生呼吸机依赖，缩短机械通气的时间。
总之，在ICU机械通气镇静患者中实施每日唤醒可以缩短机械通气时问、住ICU时间、镇静治疗时间，减少气管切开、VAP等并发症的发生率和镇静药物的使用量，护理人员在为患者实施每日唤醒期间要密切观察患者病情变化，做好患者的心理护理、呼吸道管理，加强安全护理，防止各种不良事件的发生，促进疾病的恢复。
参考文献
[1]中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）.中华外科杂志，2006，44（17）：1158-1166.
[2]马朋林，赵金柱，苏瑾文，等.脑电双频指数与镇静一躁动评分评价机械通气患者镇静程度可靠性的比较研究[J].中国危重病急救医学，2006，18（6）：323-326.
[3]崔玉珍，霍红梅，陈晓琳，等.每13唤醒计划对机械通气病人成功撤机的影响.中华现代护理杂志，2009，15（13）：1243-1244.
[4]胡琼华，蔡文训，温敏，等.不同镇静治疗对危重患者生命体征及并发症的影响.护理学杂志，2010，25（14）：28-30.
【摘要】【目的】：探讨每日唤醒在机械通气镇静患者中的应用效果及护理。【方法】：将机械通气超过24 h并需持续镇静的患者在给予芬太尼镇痛的基础上，给予咪唑安定镇静治疗，次日起给予每日唤醒疗法，实施综合性护理干预措施。观察患者机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、镇静药物用量、气管切开及呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率等指标。【结果】：机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、镇静药物用量、气管切开率及VAP发生率均低【结论】：在机械通气镇静患者中实施每日唤醒及加强综合护理，可以缩短机械通气时间、住ICU时间、镇静治疗时间，减少气管切开、VAP等并发症的发生率和镇静药物的使用量。
【关键词】ICU ；每日唤醒；机械通气；镇静；护理对策
ICU重症患者处于强烈的应激环境之中，尤其机械通气患者，由于气管导管的刺激及对自身疾病的担忧、疼痛、各种有创操作、束缚等均可导致患者焦虑及躁动不安，需要给予镇静、镇痛治疗。镇静、镇痛治疗是ICU治疗的重要组成部分。恰当的镇静、镇痛治疗不仅能有效地消除患者由于多种因素诱发的焦虑、紧张及生理不适感受，保证机械通气及其他高级生命支持治疗的有效性，还可以避免镇静过度或不足引起的循环功能不稳及躁动。因此，为获得适度的镇静状态，在系统镇静的基础上实施每日唤醒的治疗策略.，既可避免过度镇静的危害，又能每日对患者神经系统功能状态及机械通气撤离的可能性进行评估。
1.ICU病人镇静评分及方法
1.1镇静评分采用Ramsay评分：分为6级，分别反映3个层次的清醒状态和3个层次的睡眠状态。患者焦虑、躁动不安为1分；患者配合，有定向力、安静为2分；患者对指令有反应为3分；嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷为4分；嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝为5分；嗜睡，无任何反应为6分。
1.2 镇静方法患者在给予芬太尼30～60 wg/h持续镇痛的基础上，先给予咪唑安定静脉负荷量0.03～0 1mg/kg静脉注射，然后持续泵入咪唑安定0.04-0.2 mg·kg～ ·h～，维持镇静状态在Ramsay评分2～4分，并使患者保留自主呼吸。唤醒组在次日起实施每日唤醒及护理干预，每日9：00停止泵人镇静、镇痛药物，使患者完全清醒能完成一些简单的指令性动作，如眨眼睛、伸手指等。对于一般状况较差，无法达到完全清醒的患者，以生命体征有明显变化（如出现血压升高、脉搏加快或不自主运动增加）为唤醒目的，然后重新以原来剂量的一半开始给药并逐渐调整至预期镇静目标，镇静过程中主管护士每小时评估1次患者的镇静程度，并随时调整药物泵入剂量使Ramsay评分维持在2～4分。
1.3 观察指标患者机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、日平均咪唑安定用量、气管切开率及VAP发生率等指标。
2 结果
2.1患者机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、日平均咪唑安定用量，机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、日平均咪唑安定用量较大。
2.2患者气管切开率、VAP发生率较高。
3 讨论
3.1 加强护理人员培训，明确每日唤醒的必要性机械通气时镇静剂的合理使用能有效减轻患者因气管插管和有害刺激所致的焦虑与不安，提高人机协调性，但长时间使用镇静药物若镇静程度、时间掌握不当常常会导致过度镇静，导致患者咳嗽和排痰能力减弱、呼吸抑制、撤机困难、低血压、深静脉血栓形成等并发症，治疗超过1周，还可能产生药物依赖和戒断症状的风险，并且药物蓄积和药效延长，延长了患者的苏醒时间。日唤醒患者机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、镇静药物用量、气管切开率及VAP发生率均较低，与国内外有关文献报道一致。由于在实施日唤醒计划中，护理人员是全程的看护者和镇静程度监测、评估的实施者，所以要对科内护士进行专业化培训指导，让每个护理人员都能对每日唤醒的治疗策略有充分认识，理解每日唤醒的必要性、目的和意义，这样在护理过程中才能做到心中有数，对每例患者作出个体化的评估和治疗，从而提高抢救成功率。
3.2 密切观察病情变化，注意安全护理实施每日唤醒后引起的应激和躁动可能给患者带来不良影响，导致患者与呼吸机对抗，甚至发生患者自行拔除气管插管、动静脉插管或其他装置的可能。因此，实施每日唤醒期间，要密切监测和观察患者的生命体征变化，要专人护理患者，妥善固定各种导管和装置，防止患者因躁动导致坠床或皮肤损伤，必要时使用床栏或给患者适当的约束。同时要对患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射及呼吸机使用的模式、参数、人机协调等情况进行细致的观察评估，协助医师确定恰当的重新用药时机，准确评估患者的镇静程度，逐渐调整药物泵入剂量达到预期镇静目标，保证治疗的安全性。
3.3 注意唤醒期间的心理护理机械通气患者由于气管插管的刺激，语言交流的障碍而出现恐惧、焦虑、紧张心理，因此在唤醒期间要加强与患者的沟通和交流。如告知患者呼吸机使用的原因及重要性，语言交流障碍的暂时性，指导患者用写字板、卡片、手势进行交流，在为患者做治疗操作及护理时，事先与患者沟通，讲明目的，取得患者的配合，动作应准确、轻柔，避免粗暴，尽量减少疼痛刺激，以免在唤醒期间给患者造成精神创伤。
3.4 加强呼吸道的管理长期镇静可导致患者感觉迟钝，咳嗽反射减弱或消失，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加反流、误吸、气道阻塞和肺部感染。唤醒期间应加强翻身、拍背，指导患者进行自主咳嗽、咳痰，主动参与物理治疗，促进痰液排出；进行呼吸机功能锻炼，指导患者学习腹式呼吸、缩唇呼吸、深大呼吸等，预防发生呼吸机依赖，缩短机械通气的时间。
总之，在ICU机械通气镇静患者中实施每日唤醒可以缩短机械通气时问、住ICU时间、镇静治疗时间，减少气管切开、VAP等并发症的发生率和镇静药物的使用量，护理人员在为患者实施每日唤醒期间要密切观察患者病情变化，做好患者的心理护理、呼吸道管理，加强安全护理，防止各种不良事件的发生，促进疾病的恢复。
参考文献
[1]中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）.中华外科杂志，2006，44（17）：1158-1166.
[2]马朋林，赵金柱，苏瑾文，等.脑电双频指数与镇静一躁动评分评价机械通气患者镇静程度可靠性的比较研究[J].中国危重病急救医学，2006，18（6）：323-326.
[3]崔玉珍，霍红梅，陈晓琳，等.每13唤醒计划对机械通气病人成功撤机的影响.中华现代护理杂志，2009，15（13）：1243-1244.
[4]胡琼华，蔡文训，温敏，等.不同镇静治疗对危重患者生命体征及并发症的影响.护理学杂志，2010，25（14）：28-30.