论文部分内容阅读
摘要 ：目的： 探讨使用双极人工股骨头置换术治疗高龄老年股骨颈骨折的临床疗效。方法： 2013年6月2014年9月对30例80岁以上老年高龄股骨颈骨折患者行人工股骨头置换或全髋关节置换术。结果： 30例患者经3～6月随访。Harris髋关节评分优22例，良6髋，中1髋，差1例，总优良率为93.33%，无1例死亡。结论： 双极人工股骨头置换是治疗老年高龄股骨颈骨折的有效方法，可促使老年人早期活动，提高生活质量，极大提高高龄股骨颈骨折患者的生存率和生存质量。
关键词 ： 高龄；股骨颈骨折；关节置换
随着我国社会进入老龄化，老年性疾病呈高发趋势，尤其是伴随全身基础情况不良的老年患者，在伴发股骨颈骨折时手术方式及时机的选择尤为重要，老年人股骨颈骨折可以引起残疾，对他人的依赖性增高，增加了家庭和社会的负担，甚至导致死亡[1]。股骨颈骨折治疗目的是在降低并发症、死亡率及再手术率的前提下使患者重获伤前的活动功能，手术方式主要为关节置换和内固定，对于老年人股骨颈骨折移位采用哪种手术方式效果较好目前仍存在争议[2]。本研究对我院自2012年6月2013年9月30例80岁以上老年高龄股骨颈骨折患者行双极人工股骨头置换术进行疗效分析，疗效满意。
1 对象与方法
1.1纳入标准
1.1.1年龄>80岁，受伤前可以自由活动。
1.1.2骨折类型为移位性骨折，无恶性疾病及陈旧性股骨颈骨折。
1.1.3随访时间超过1年。
1.2 一般資料
30例中男14例，女16例。致伤原因：行走摔伤19例，车祸11例。骨折类型均为移位性骨折，合并高血压16例，糖尿病9例，老年性支气管炎及肺部感染6例，老年痴呆1例。
1.2 方法
1.2.1 术前处理
术前积极完善相关检查，与相关科室协同制定手术方案，预防性应用抗生素等，指导患者练习床上饮水、进食、大小便，为防止股四头肌萎缩，软组织粘连，关节强直，医护人员应指导和鼓励病人作早期的功能锻炼，不负重在床上运动，为下地行走做好准备。
1.2.2 手术方法
采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。患髋向上的健侧卧位，患侧髋、膝不作固定，便于手术中各方向活动及复位。采用髋关节的后外侧入路，起自大转子上 3 ～4 cm，沿大转子及股骨干后缘作长 10 ～ 15 cm 切口。切开皮肤、皮下筋膜、髂胫束，显露附于转子间窝的外旋肌群。距止腱0. 5 ～1 cm 处切断股方肌、下孖肌、闭孔内肌、上孖肌，向上牵开梨状肌，注意保护坐骨神经。显露后关节囊，沿髋臼边缘“T”切开关节囊，暴露股骨颈骨折。距小转子上缘 1 ～1. 2 cm，到股骨颈上方基底部，斜行用摆锯截骨，取出游离股骨颈残端，用取头器旋转取出股骨头。检查髋臼情况，切除圆韧带残端。用开口凿在股骨近端截骨面上开口，髓腔绞刀扩大股骨髓腔，应用髓腔锉从小号开始逐渐扩锉髓腔至理想程度。根据髓腔锉型号选择股骨柄假体，有领型较为理想。反复冲洗股骨髓腔，清除碎骨屑和血块，冲洗至清水，吸净，髓腔内放入骨塞，插入导尿管排气，水泥枪注入骨水泥，安装股骨柄假体。安装试模复位，检查下肢是否等长，按试模大小选择与头颈试模同号的双极球头假体，安装打压牢靠。牵引外旋患肢推挤人工股骨头复位。术后放置负压引流管。缝合关节囊、全部外旋肌群，逐层缝合切口。术后必须严密观察病人，保持呼吸道通畅，监测心肺功能。注意有无过多的出血及尿量等问题。做好术后护理，防止并发症发生。术后“利伐沙班”等药物应用，防止静脉血栓栓塞性疾病（ VTED） 发生。根据手术情况合理应用抗生素，预防术后感染。
1.2.3 术后处理
术后常规应用抗生素3天，术后第1天即开始进行被动关节功能活动，预防下肢血栓形成。
1.3 观察指标
1.3.1手术时间、出血量、住院时间和下地时间及术后关节功能（采用Harris评分系统）。
2 结 果
30例手术均顺利，手术时间50～110 min，术中出血量为300～700 mL，术后 5～12 d内下床不负重活动。3周左右开始负重活动，住院时间7～15d。手术后切口都一期愈合，无感染、下肢深静脉血栓形成等。3 d开始卧床髋关节活动，以恢复肌肉力量，逐渐增加髋关节活动度为目的。术后随访6～12月。按Harris评分标准评分：优22例：行走正常，无跛行，无疼痛。良6例：长途行走中会出现稍疼痛的症状。中1例：行走时会伴有轻微疼痛。差1例：患者不活动也会出现疼痛，生活不能自理。优良率达93.33%。未见一例并发症。X 线片复查，假体无松动、无下沉，髋臼无磨损征象。
3 讨 论
由于老年患者身体条件差，且常常合并多脏器疾病，如心、脑血管疾患和糖尿病、肺部感染、肾功能衰退等，使得临床治疗非常困难，明显增加了手术治疗的风险和难度。大多数患者经保守治疗未取得良好效果，死亡率较高[3]。因此，目前多主张积极手术治疗。
由于解剖结构的独特性，股骨颈骨折区别于其他部位的骨折。小凹动脉、股骨干滋养动脉升支、旋股内侧和外侧动脉为股骨颈提供血液供应，尤其是旋股内侧动脉的分支骺外侧动脉供应股骨头60%的血液循环[4]。因此，股骨颈骨折移位时对迫旋股内侧动脉或其骺外侧分支的压迫，是导致股骨头缺血性坏死的主要原因，这是股骨颈骨折的一个特点。手术治疗的关键是早期、良好复位和选择合适的内固定器械[5]。目前，AO松质骨螺钉是最常用的内固定器械，动力髋螺钉（DHS）也常用于一些骨折不稳定且需要坚强固定的病例。但有研究结果显示[6]，内固定组Harris评分优良率较低，原因主要是股骨头缺血性坏死、骨折不愈合再移位等并发症引起的髋部疼痛、畸形和功能受限。内固定术后患者卧床时间较长，不能及时下地进行功能恢复，增加老年人发生肺部和泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症的机会，据国外一项研究显示[7]，内固定可增加老年患者的术后死亡率。 人工关节置换术简单，出血量小，创伤相对较小又能达到缓解疼痛、尽早下床、恢复关节功能、防止并发症的发生的目的，且有大部分的患者可以避免二次手术的精神与经济负担，所以适合老年高龄患者。但是对于手术时机、手术方式的选择和术后并发症、术后康复的认识就尤为重要。曾国鉴[8]运用全髋关节置换术治疗150例老年股骨颈骨折患者，发现与内固定术相比，关节置换术临床疗效更好，并发症率低，是治疗老年股骨颈骨折理想的手术方法。朱裕昌等[9]报道对高龄股骨颈骨折应尽早手术。采用人工关节置换术可减少失血量及组织损伤，减轻术后疼痛，缩短康复时间，极大提高高龄股骨颈骨折患者的生存率和生存质量。
本组年龄80～95岁，均合并其他系统疾病，通过人工关节置换治疗，经6～12月随访。Harris髋关节评分优22髋，良6髋，中1髋，总优良率为93.33%。无1例死亡。可见其符合老年创伤治疗中减少并发症、降低死亡率的基本原则。并解决了长期卧床，降低了手术并发症。笔者认为，只要一般情况尚可，骨折前尚能自主活动，精神状态尚好，无心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭，新近无脑血管意外或急性心肌梗死6个月以上，家属能够理解，在积极治疗合并病的同时，可以考虑手术。至于手术时机，只要条件许可，手术越早越好，应视为亚急诊手术。卧床会使髋部骨折患者的一般情况很快变差，争取24～48 h内手术非常重要。如等待原有的心、脑、肺部疾病及高血压、糖尿病治愈或很好控制后手术，显然不太现实，反而可能产生更多的并发症。因为患者在伤前较好的身体状况下都没法治愈，伤后可能性更小。
参考文献：
[1]Osnes EK，Lofthus CM，Meyer HE，et al.Consequences of hip fracture on activities of daily life and residential needs[J].Osteoporos Int，2004，15（7）：567-574
[2]Khan RJ，MacDowell A，Crossman P，et al.Cemented or uncemented hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures[J].Int Orthop，2002，26（4）：229-232.
[3]王立琴，曹秋來.人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折81例[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（6）：416.
[4]王天胜，刘永灿，郭利等.干细胞移植在中晚期股骨头坏死治疗过程中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（3）：505-508.
[5]张与平，莫润田，祁雄峰等.手术治疗老年股骨颈骨折临床观察[J].创伤外科杂志，2009，11（3）：220-222
[6]周智良，申华，欧阳林等.不同手术方式治疗老年移位性股骨颈骨折术后疗效分析[J].中华创伤杂志，2005，21（9）：660-663
[7]Hudson JI，Kenzora JE.Eight-year outcome associatde with clinical options in the management of femoral neck fractures.Clin Orthop，1998，（348）：59-66
[8]曾国鉴.全髋关节置换术及内固定术治疗老年股骨颈骨折临床疗效的比较[J].中山大学学报（医学科学版），2006，23（z1）：167-168
[9]朱裕昌，楼列名，蔡明等.人工关节置换治疗高龄股骨颈骨折87例[J].上海医学，2008，31（11）：799-801
关键词 ： 高龄；股骨颈骨折；关节置换
随着我国社会进入老龄化，老年性疾病呈高发趋势，尤其是伴随全身基础情况不良的老年患者，在伴发股骨颈骨折时手术方式及时机的选择尤为重要，老年人股骨颈骨折可以引起残疾，对他人的依赖性增高，增加了家庭和社会的负担，甚至导致死亡[1]。股骨颈骨折治疗目的是在降低并发症、死亡率及再手术率的前提下使患者重获伤前的活动功能，手术方式主要为关节置换和内固定，对于老年人股骨颈骨折移位采用哪种手术方式效果较好目前仍存在争议[2]。本研究对我院自2012年6月2013年9月30例80岁以上老年高龄股骨颈骨折患者行双极人工股骨头置换术进行疗效分析，疗效满意。
1 对象与方法
1.1纳入标准
1.1.1年龄>80岁，受伤前可以自由活动。
1.1.2骨折类型为移位性骨折，无恶性疾病及陈旧性股骨颈骨折。
1.1.3随访时间超过1年。
1.2 一般資料
30例中男14例，女16例。致伤原因：行走摔伤19例，车祸11例。骨折类型均为移位性骨折，合并高血压16例，糖尿病9例，老年性支气管炎及肺部感染6例，老年痴呆1例。
1.2 方法
1.2.1 术前处理
术前积极完善相关检查，与相关科室协同制定手术方案，预防性应用抗生素等，指导患者练习床上饮水、进食、大小便，为防止股四头肌萎缩，软组织粘连，关节强直，医护人员应指导和鼓励病人作早期的功能锻炼，不负重在床上运动，为下地行走做好准备。
1.2.2 手术方法
采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。患髋向上的健侧卧位，患侧髋、膝不作固定，便于手术中各方向活动及复位。采用髋关节的后外侧入路，起自大转子上 3 ～4 cm，沿大转子及股骨干后缘作长 10 ～ 15 cm 切口。切开皮肤、皮下筋膜、髂胫束，显露附于转子间窝的外旋肌群。距止腱0. 5 ～1 cm 处切断股方肌、下孖肌、闭孔内肌、上孖肌，向上牵开梨状肌，注意保护坐骨神经。显露后关节囊，沿髋臼边缘“T”切开关节囊，暴露股骨颈骨折。距小转子上缘 1 ～1. 2 cm，到股骨颈上方基底部，斜行用摆锯截骨，取出游离股骨颈残端，用取头器旋转取出股骨头。检查髋臼情况，切除圆韧带残端。用开口凿在股骨近端截骨面上开口，髓腔绞刀扩大股骨髓腔，应用髓腔锉从小号开始逐渐扩锉髓腔至理想程度。根据髓腔锉型号选择股骨柄假体，有领型较为理想。反复冲洗股骨髓腔，清除碎骨屑和血块，冲洗至清水，吸净，髓腔内放入骨塞，插入导尿管排气，水泥枪注入骨水泥，安装股骨柄假体。安装试模复位，检查下肢是否等长，按试模大小选择与头颈试模同号的双极球头假体，安装打压牢靠。牵引外旋患肢推挤人工股骨头复位。术后放置负压引流管。缝合关节囊、全部外旋肌群，逐层缝合切口。术后必须严密观察病人，保持呼吸道通畅，监测心肺功能。注意有无过多的出血及尿量等问题。做好术后护理，防止并发症发生。术后“利伐沙班”等药物应用，防止静脉血栓栓塞性疾病（ VTED） 发生。根据手术情况合理应用抗生素，预防术后感染。
1.2.3 术后处理
术后常规应用抗生素3天，术后第1天即开始进行被动关节功能活动，预防下肢血栓形成。
1.3 观察指标
1.3.1手术时间、出血量、住院时间和下地时间及术后关节功能（采用Harris评分系统）。
2 结 果
30例手术均顺利，手术时间50～110 min，术中出血量为300～700 mL，术后 5～12 d内下床不负重活动。3周左右开始负重活动，住院时间7～15d。手术后切口都一期愈合，无感染、下肢深静脉血栓形成等。3 d开始卧床髋关节活动，以恢复肌肉力量，逐渐增加髋关节活动度为目的。术后随访6～12月。按Harris评分标准评分：优22例：行走正常，无跛行，无疼痛。良6例：长途行走中会出现稍疼痛的症状。中1例：行走时会伴有轻微疼痛。差1例：患者不活动也会出现疼痛，生活不能自理。优良率达93.33%。未见一例并发症。X 线片复查，假体无松动、无下沉，髋臼无磨损征象。
3 讨 论
由于老年患者身体条件差，且常常合并多脏器疾病，如心、脑血管疾患和糖尿病、肺部感染、肾功能衰退等，使得临床治疗非常困难，明显增加了手术治疗的风险和难度。大多数患者经保守治疗未取得良好效果，死亡率较高[3]。因此，目前多主张积极手术治疗。
由于解剖结构的独特性，股骨颈骨折区别于其他部位的骨折。小凹动脉、股骨干滋养动脉升支、旋股内侧和外侧动脉为股骨颈提供血液供应，尤其是旋股内侧动脉的分支骺外侧动脉供应股骨头60%的血液循环[4]。因此，股骨颈骨折移位时对迫旋股内侧动脉或其骺外侧分支的压迫，是导致股骨头缺血性坏死的主要原因，这是股骨颈骨折的一个特点。手术治疗的关键是早期、良好复位和选择合适的内固定器械[5]。目前，AO松质骨螺钉是最常用的内固定器械，动力髋螺钉（DHS）也常用于一些骨折不稳定且需要坚强固定的病例。但有研究结果显示[6]，内固定组Harris评分优良率较低，原因主要是股骨头缺血性坏死、骨折不愈合再移位等并发症引起的髋部疼痛、畸形和功能受限。内固定术后患者卧床时间较长，不能及时下地进行功能恢复，增加老年人发生肺部和泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症的机会，据国外一项研究显示[7]，内固定可增加老年患者的术后死亡率。 人工关节置换术简单，出血量小，创伤相对较小又能达到缓解疼痛、尽早下床、恢复关节功能、防止并发症的发生的目的，且有大部分的患者可以避免二次手术的精神与经济负担，所以适合老年高龄患者。但是对于手术时机、手术方式的选择和术后并发症、术后康复的认识就尤为重要。曾国鉴[8]运用全髋关节置换术治疗150例老年股骨颈骨折患者，发现与内固定术相比，关节置换术临床疗效更好，并发症率低，是治疗老年股骨颈骨折理想的手术方法。朱裕昌等[9]报道对高龄股骨颈骨折应尽早手术。采用人工关节置换术可减少失血量及组织损伤，减轻术后疼痛，缩短康复时间，极大提高高龄股骨颈骨折患者的生存率和生存质量。
本组年龄80～95岁，均合并其他系统疾病，通过人工关节置换治疗，经6～12月随访。Harris髋关节评分优22髋，良6髋，中1髋，总优良率为93.33%。无1例死亡。可见其符合老年创伤治疗中减少并发症、降低死亡率的基本原则。并解决了长期卧床，降低了手术并发症。笔者认为，只要一般情况尚可，骨折前尚能自主活动，精神状态尚好，无心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭，新近无脑血管意外或急性心肌梗死6个月以上，家属能够理解，在积极治疗合并病的同时，可以考虑手术。至于手术时机，只要条件许可，手术越早越好，应视为亚急诊手术。卧床会使髋部骨折患者的一般情况很快变差，争取24～48 h内手术非常重要。如等待原有的心、脑、肺部疾病及高血压、糖尿病治愈或很好控制后手术，显然不太现实，反而可能产生更多的并发症。因为患者在伤前较好的身体状况下都没法治愈，伤后可能性更小。
参考文献：
[1]Osnes EK，Lofthus CM，Meyer HE，et al.Consequences of hip fracture on activities of daily life and residential needs[J].Osteoporos Int，2004，15（7）：567-574
[2]Khan RJ，MacDowell A，Crossman P，et al.Cemented or uncemented hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures[J].Int Orthop，2002，26（4）：229-232.
[3]王立琴，曹秋來.人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折81例[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（6）：416.
[4]王天胜，刘永灿，郭利等.干细胞移植在中晚期股骨头坏死治疗过程中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（3）：505-508.
[5]张与平，莫润田，祁雄峰等.手术治疗老年股骨颈骨折临床观察[J].创伤外科杂志，2009，11（3）：220-222
[6]周智良，申华，欧阳林等.不同手术方式治疗老年移位性股骨颈骨折术后疗效分析[J].中华创伤杂志，2005，21（9）：660-663
[7]Hudson JI，Kenzora JE.Eight-year outcome associatde with clinical options in the management of femoral neck fractures.Clin Orthop，1998，（348）：59-66
[8]曾国鉴.全髋关节置换术及内固定术治疗老年股骨颈骨折临床疗效的比较[J].中山大学学报（医学科学版），2006，23（z1）：167-168
[9]朱裕昌，楼列名，蔡明等.人工关节置换治疗高龄股骨颈骨折87例[J].上海医学，2008，31（11）：799-801