摘 要 目的：了解上消化道溃疡穿孔的发病特点，探讨其早期确诊方法，降低误诊率。方法：总结1990年4月～2007年4月收治上消化道溃疡穿孔病人259例。结果：术前X线腹透示明确膈下游离气体204例；205例术前给予腹穿，抽出浑浊渗出液143例(70%)；腹腔镜探查6例。结论：①对于不典型病例，X线发现膈下游离气体对本病有确诊价值。②腹穿作为具有腹膜炎体征患者的一种重要辅助性检查手段，具有重要意义。③术前有否上消化道溃疡史，可作为诊断穿孔的重要依据。④腹腔镜对上消化道溃疡穿孔不仅具有确诊价值，而且具有治疗价值。
　　关键词 消化道穿孔 腹膜炎
　　
　　资料与方法
　　
　　1990年4月～2007年4月收治上消化道溃疡穿孔患者259例，男237例，女22例，男女之比约10∶1；年龄12～87岁，中位年龄50岁。单纯穿孔修补术190例，胃大部切除术20例；穿孔修补并拉氏神经离断14例；保守治疗19例；腹腔镜下修补术6例。死亡4例，其中3例穿孔前明确诊断为晚期胃癌，不能耐受手术，保守治疗并发中毒性休克死亡，1例术中确诊癌性穿孔，术后并发多脏器衰竭死亡，均为高龄患者。发病到就诊时间0.5～72小时不等。
　　临床症状：259例患者中，150例患者发病前有明确的上消化道溃疡史，部分患者穿孔前溃疡症状加剧。238例具有典型的溃疡穿孔表现，突发上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹。体检：板状腹，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。21例(65岁以上者16例)仅表现为上腹部持续性钝痛不适，或上腹部束带感，胸背痛。体检仅提示局限性腹膜炎，上腹正中或偏右有压痛，有或无反跳痛，伴有腹胀。肝浊音界缩小不明显。
　　影像学表现：本组患者中204例术前腹透发现双侧或单侧膈下游离气体，其中以右膈下最为多见(60%)，发现游离气体的比例约为78.5%，其中60例患者经坐起后重复腹透始发现膈下游离体。21例穿孔症状不典型者，腹透13例有膈下游离气体(61.9%)。 腹穿采用9号穿刺针，以抽出黄色浑浊渗出液或含有食物残渣≥0.5ml为阳性标准。259例患者中205例术前行腹穿检查，其中阳性143例(70%)。143例腹穿阳性患者中，发病到就诊时间>3小时者占79.7%。腹穿阴性者中，发病到就诊时间<3小时者89%(56例)。
　　本组患者中腹腔镜探查6例，除1例术前确诊为穿孔而应用腔镜修补术外，余5例均为老年不典型患者，其中4例探查为穿孔后行腔镜下修补术，1例发现为胃后壁穿孔，吸除渗液后，置管引流，保守治疗，获愈。
　　
　　结 果
　　
　　本组患者中，胃溃疡穿孔75例，十二指肠球部溃疡穿孔157例。其中十二指肠球部及幽门管后壁穿孔5例；胃后壁穿孔3例。癌性穿孔12例，二次穿孔2例。
　　
　　讨 论
　　
　　腹腔镜手术作为急腹症的诊断手段，应用并不广泛。笔者认为该项技术对于怀疑上消化道溃疡穿孔，而症状、体征尚不典型者，除作为一项确诊手段外，尚可作为一种治疗手段，具有创伤小、手术禁忌证少(相对于开腹而言)、术后恢复快等优点。本组患者除2例12岁少年术前经腹透等手段确诊为穿孔而应用腹腔镜修补术外，另有5例为穿孔症状不典型的老年患者。开腹风险较大，经腹腔镜探查证实为溃疡穿孔后，直接行修补术4例，获成功；1例保守治疗后愈。对于腹腔镜检查技术应用，例数尚不多，尚不能对其适应证、优缺点进行更多探讨和评论。
　　
　　参考文献
　　1 沈克菲.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1994.
　　2 吴在德.吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民衛生出版社，2003
　　3 Bowers，W.F，Hughes，C.W.Surgical Philosophy in mass Casuality man-agement，Charles.C.Thomas，1960.