摘 要 为提高环状混合痔手术治疗效果，采用扩肛结合外剥内扎加H型切口缝合术，治疗环状混合痔48例，治愈率100%，随访1年未见复发。该手术集扩肛、外剥内扎、切除、缝合为一体，集中这4种疗法的优点，既能切除所有的外痔静脉曲张组织及内痔部位，又能保留足够的肛管皮肤及黏膜组织，达到环状混合痔一次性手术成功，无肛缘水肿及肛门狭窄等并发症。
　　关键词 混合痔 扩肛 外剥内扎 H型切口缝合术 临床观察
　　
　　资料及方法
　　
　　一般资料：本组环状混合痔患者48例，均以1995年全国肛肠学术会议制定的诊断标准为依据。男26例，女22例；年龄25～74岁，平均49.5 岁；病程5～40年。其中伴血栓性外痔5例，内痔脱出嵌顿8例，重、中度贫血各1例。
　　治疗方法：手术前晚口服番泻叶清洁肠道，手术当日早餐无特殊限制，肛门区域备皮。患者取左侧卧位，屈膝，暴露肛门，常规消毒铺巾，以1%利多卡因行3、6、9、12点浸润麻醉，再于6点位深部扇形麻醉括约肌，行四指扩肛术，以刚柔相济指力，向6点位深部揉压，扩断外括约肌皮下部及内括约肌下部表层，扩肛达4指，用组织钳从外痔顶部向外轻轻牵拉，即可见外翻脱出的环状痔。用组织钳先分别拉起3、7、11点母痔部分，外痔部分做V形切口，剥离痔核至齿状线上0.5cm，基底部结扎后切去痔核。对于内痔较小的混合痔，直接钳夹肛缘皮垂(与肛缘平行方向)，在钳下切除皮垂和静脉团状及增生结缔组织，并用1号线连续缝合切口，与痔外剥内扎术两切口形成H型切口。术毕用长效止痛剂点状注射，线扎出血点，肛内纳入太宁栓2枚，凡士林油纱条肛内压迫止血，敷料包扎。术后应用抗生素3天，手术当日控制大便，次晨即可解便，便后坐浴，清洁换藥，术后10天左右拆线。
　　
　　结 果
　　
　　本组疗程16～20天，平均18天，治愈率100%。本组术后25例无明显疼痛，4例需肌注度冷丁，2例排尿困难，经热敷后缓解。48例愈后肛门功能均正常，无肛缘水肿、肛门狭窄，排便正常，随访1年均未见复发。
　　
　　讨 论
　　
　　环状混合痔是肛肠科手术的难点，采用外剥内扎术治疗混合痔，因痔核间的明显分界，若切除过多，不易保留足够的皮桥及黏膜桥，易致肛门狭窄和肛门感觉功能障碍；若切除不足，多余的皮瓣易水肿等。而我们通过扩肛，在外剥内扎基础上，采用与肛缘平行方向的弧形切除与V形切除相配合的手术方法，进一步切除肛缘多余皮赘和内痔黏膜，较单纯的痔外剥内扎术治疗更彻底，但其手术并发症并未增加，相反肛缘创口水肿却明显减少。因其更加彻底的切除皮垂、拉伸黏膜，并增加引流作用，减少了创口水肿的几率，通过扩肛可以缓解肛门括约肌的痉挛，进而减轻疼痛，改善局部循环，避免或减少水肿的发生，大小便困难也相应缓解。
　　术中应掌握以下技术要点：①扩肛时四指插入，指力作用于6点位向下、向外方向，以揉压之力，有选择地扩断外括约肌皮下部及内括约肌下部表层，作用点精确，扩肛彻底，损伤小。②查清内、外痔的分布和主次关系，设计好外剥内扎的位置，以及保留肛管皮桥、黏膜桥的部位、数量。③尽量不损伤齿状线，以保持其原有功能。④弧形创口保持肛门自然扩张状态，弧形创口缝合平整，缝合面适中。⑤外痔剥离至齿状线，过高易致出血，过低易致术后水肿。⑥术后常规选用抗生素，防止创口感染，以加速创口愈合。