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摘要 ：目的： 本文通过Meta分析在我国糖尿病对于乳腺癌预后影响情况 方法： 通过检索搜集从1990年至2013 年期间的知网数据库、万方数据库、维普数据库以及Pubmed和EMBASE等文献数据库，搜集关于糖尿病对乳腺癌预后影响的分析、对照研究等文献。效应指标选取单纯乳腺癌患者和糖尿病合并乳腺癌患者的预后差异OR值，通过一致性的检验之后，将 OR值进行合并，开展偏倚评估。采用Revman5.0软件对资料开展Meta分析 结果： 经过检索共选取了6篇符合标准论文纳入研究范围，研究样本共有5478 例乳腺癌患者。经过Meta 分析，结果显示：糖尿病对乳腺癌的影响5年无病生存的OR值为 2.4，而95%CI值为（1.67，3.46）。糖尿病对乳腺癌影响的5 年总生存OR值为2.14，而95%CI值为（1.66，2.77） 结论： 经过分析得知，糖尿病降低患有乳腺癌病人的5年无病生存和5年总生存率，影响乳腺癌患者的预后，可见糖尿病是女性恶性肿瘤乳腺癌的潜在不良预后影响因素。
关键词： 糖尿病；乳腺癌；预后；Meta 分析
近些年，关于糖尿病和恶性肿瘤关系已经引起人们的重视，而且越来越多研究资料页表明糖尿病和乳腺癌之间同样存在一些复杂联系，且糖尿病患者具有较大的乳腺癌发生风险[1]。乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，全世界范围内每年大约新增120万例患者，且每年都有大约50万人死于乳腺癌疾病。甚至在一些西欧、北美的发达国家乳腺癌的发病率也是女性恶性肿瘤首位[1]。同样我国乳腺癌患者也在逐年增多，已经成乳腺癌的发病率增长最快国家之一，每年正以5-20%的速度增长[1]。而当前，我国生活水平得到很大提高，人们生活方式发生较大的改变，导致我国糖尿病患者逐年增多，目前已有超过4000万的糖尿病患者。所以，乳腺癌合并糖尿病情况也就逐年增多。为更加客观的对中国地区内糖尿病影响乳腺癌预后情况，本文搜集研究国内外近20年有关我国合并糖尿病和单纯乳腺癌患者进行对照研究，并进行 Meta 分析，探索糖尿病和乳腺癌之间的联系。
1 资料和方法
1. 1资料来源及选择
通过检索搜集从1990年至2013 年期间的知网数据库、万方数据库、维普数据库以及Pubmed和EMBASE等文献数据库，搜集关于糖尿病对乳腺癌预后影响的分析、对照研究等文献。选取检索词分别是：一是糖尿病，二是高血糖，三是乳腺癌，四是乳腺肿瘤，五是预后。確定文献的纳入标准：一是患者必须是经过病理确诊为乳腺癌的患者。而糖尿病患者的诊断主要是医师对病史进行询问，监测患者的用药史和血糖情况，确诊为糖尿病必须经二级以上医疗机构确诊证明，糖尿病诊断标准依据美国糖尿病协会2012年制订诊疗指南，首先拥有典型的糖尿病症状，且空腹时血糖高于7.0m mol/L，或者血糖随机浓度高于 11.1m mol/L；二是实验采取病例对照研究；三是有具体数据，且数据准确，能否用于计算OR；四是选取的资料必须是在国内外专业杂志上公开发表文献[2]。排除文献的标准是：一是没有设置对照组的；二是试验的设计不够科学严谨的；三是统计学方法选取不恰当；四是重复发表文献；五是综述类的文献。文献选取情况见表1。
1. 2 统计学方法
统计学软件采用RevMan5.0 开展统计学分析，通过计量数据来计算出OR值和 95%CI值，并将其作为效应量来表示研究结果。首先需要对纳入研究的文献开展异质性的检验，如果统计结果P>0.1，则认为独立的研究结果具有一定的同质性，则需要利用固定效应模型进行分析。而如果统计结果P<0.1 ，则认为这些研究具有一定的异质性，需要使用敏感分析、分层分析等处理方法，当达到同质后，然后使用固定效应模型开展分析。如果经过异质性处理之后，结果仍然不能具有同质性，则考虑应用随机效应模型进行分析。对于Meta分析的结果则以森林图来展示，以漏斗图估计偏倚的存在性[3]。
2 结果
2.1文献筛选流程
严格按照筛选标准，共检索出相关的文献资料 625 篇，然后经过多人独立阅读标题以及摘要之后初步进行筛选，共得94篇对糖尿病影响乳腺癌预后评估分析文献。然后对文献资料进行全文阅读，纳入31篇文献作为相关资料，最后剔除综述文献和重复文献之后，剩余6 篇文献纳入最终的Meta分析。
2.2文献基本特征和质量
全部纳入Meta分析的6 个文献共研究了5478个病例，全部设置了对照组进行研究。其中，有5个文献研究报告乳腺癌合并糖尿病患者5年无病生存情况，有5个文献资料在研究中报告了乳腺癌合并糖尿病患者5年总生存情况。
2.3 Meta 分析结果
2.3.1乳腺癌合并糖尿病5年无病生存情况
统计分析显示，纳入的5篇文献[4-7，9]中合并组有患者360例，而单纯乳腺癌组患者共有737 例。通过统计学分析异质性，（P =0.360，I2=8%），因此利用固定效应模型开展 Meta分析。合并结果表明，两组间具有统计学意义[OR值为2. 4，且95% CI值为（1.67，3.46），P = 0. 000]。
2.3.2 乳腺癌合并糖尿病5年总生存情况
经过统计分析，5篇文献[4-7，9]纳入到相关研究中，合并组有患者628例，而单纯乳腺癌组有患者4640例。通过对各研究组间的无统计学计算异质性（P =1.000， I2=0%），可以采用固定效应模型开展 Meta的分析。结果表明，两组间的差异具有统计学意义[OR值为2.14， 95% CI值为（1.66，2.77），P =0.000]。
2.3.3发表偏倚
通过对乳腺癌预后受糖尿病影响的5年无病生存和 5年总生存进行研究，并分别开展漏斗图的分析，结果显示发表的偏倚均较小。 3.讨论
目前，越来越多的文献资料研究表明乳腺癌和糖尿病之间存在着复杂联系。有文献[12]曾对110000 余名护士开展了长达20 年随访，发现了2型糖尿病患者导致乳腺癌的发病风险增加明显；国外文献[13]还发现合并糖尿病的乳腺癌患者疾病的恶性程度较高，且淋巴结的转移数目也更多。但是目前国内关于糖尿病与乳腺癌预后关系的研究资料较少，发表文献少。本研究就以文献检索为基础，通过Meta分析法，对近年来我国有关合并病例的对照研究资料综合分析，以此评价糖尿病影响乳腺癌预后情况。
本研究中， 经过检索共选取了6篇符合标准论文纳入研究范围，研究样本共有5478 例乳腺癌患者。经过Meta 分析，结果显示：糖尿病对乳腺癌的影响5年无病生存的OR值为 2.4，而95%CI值为（1.67，3.46）。糖尿病对乳腺癌影响的5 年总生存OR值为2.14，而95%CI值为（1.66，2.77） ，可以得出糖尿病降低患有乳腺癌病人的5年无病生存和5年总生存率，且影响乳腺癌患者的预后的结论。这一结论和国外的文献资料结果基本上一致， 提示糖尿病对乳腺癌患者而言是预后不良指标之一。
尽管本研究尽可能的收集文献，但依然存在缺陷和局限性，一是没有对糖尿病分型研究；二是没有对乳腺癌的诊断进行分期，也没有根据分子的表型和治疗情况进行亚分组分析；三是没有将全因病死率以及乳腺癌的特异病死率进行分开来讨论；四是纳入研究多是中文文献，而且文献数量少，每项研究病例不多，缺乏一些灰色文献，理论上漏掉一些阴性结果研究产生的发表偏倚。总之，通过系统评价提示，糖尿病可能为乳腺癌潜在的预后不良影响因素，建议今后设计更严谨、更详实的大样本研究，注重对糖尿病影响乳腺癌预后机制的研究，进一步探索二者关系，寻求最佳治疗方案。
参考文献：
[1] Vona - Davis L， Howard - McNatt M，Rose DP.Adiposity，type 2 dia-betes and the metabolic syndrome in breast cancer[J].Obesity Re-views， 2007，8（5）：395-408
[2]高道利.乳腺癌的病因和預防[J].中国临床医学，1999，6（4）：319 -320
[3]王新军.2012 年糖尿病诊疗指南— — —美国糖尿病协会[J].国际内分泌代谢杂志， 2012，32（3）：211 -214
[4 ]贺春钰，秦玲.新疆女性乳腺癌合并 2 型糖尿病的临床分析[J].新疆医科大学学报， 2009， 32（3）：280-282
[5] 虞贞凤，刘哲斌，余科达，等.乳腺癌合并 2 型糖尿病患者的临床特征及预后[J].中国癌症杂志，2010，20（6）：466-470
[6]葛菲，陈文林，滑志鹏，等.合并 2 型糖尿病的乳腺癌患者的预后评价[J].中国医药导报，2011，8（3）：23 -29
[7] 李志华，罗永辉，龚宇，等.合并 2 型糖尿病乳腺癌患者的临床特征及分子表型分析[J].中华临床医师杂志·电子版，2011，5（10）： 2829 -2834
[8 ]曹立芬.2 型糖尿病与乳腺癌临床病理特征及预后关系分析[D].湖南：中南大学， 2011：1 -37
[9 ]Chen WW，Shao YY，Shau WY，et al.The impact of diabetes melli-tus on prognosis of early breast cancer in Asia[J].Oncologist，2012，17（4）： 485 -491
[10] 陈心华，刘健，洪熠，等.多西他赛用于合并有糖尿病的乳腺癌患者化疗的安全性观察[J].中国癌症杂志，2009，19（1）： 74 -75
[11] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：945
[12] Yang SH， Dou KF，Song WT. Prevalence of diabetes among men and women in china[ J]. N Engl J Med，2010，362（25）：2425 -2426
[13] Michels KB，Solomon CG，Hu FB，et al. Type 2 diabetes and subse-quent incidence of breast cancer in the Nurses'Health Study[J].Dia-betes Care，2003，26（6）：1752-1758
关键词： 糖尿病；乳腺癌；预后；Meta 分析
近些年，关于糖尿病和恶性肿瘤关系已经引起人们的重视，而且越来越多研究资料页表明糖尿病和乳腺癌之间同样存在一些复杂联系，且糖尿病患者具有较大的乳腺癌发生风险[1]。乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，全世界范围内每年大约新增120万例患者，且每年都有大约50万人死于乳腺癌疾病。甚至在一些西欧、北美的发达国家乳腺癌的发病率也是女性恶性肿瘤首位[1]。同样我国乳腺癌患者也在逐年增多，已经成乳腺癌的发病率增长最快国家之一，每年正以5-20%的速度增长[1]。而当前，我国生活水平得到很大提高，人们生活方式发生较大的改变，导致我国糖尿病患者逐年增多，目前已有超过4000万的糖尿病患者。所以，乳腺癌合并糖尿病情况也就逐年增多。为更加客观的对中国地区内糖尿病影响乳腺癌预后情况，本文搜集研究国内外近20年有关我国合并糖尿病和单纯乳腺癌患者进行对照研究，并进行 Meta 分析，探索糖尿病和乳腺癌之间的联系。
1 资料和方法
1. 1资料来源及选择
通过检索搜集从1990年至2013 年期间的知网数据库、万方数据库、维普数据库以及Pubmed和EMBASE等文献数据库，搜集关于糖尿病对乳腺癌预后影响的分析、对照研究等文献。选取检索词分别是：一是糖尿病，二是高血糖，三是乳腺癌，四是乳腺肿瘤，五是预后。確定文献的纳入标准：一是患者必须是经过病理确诊为乳腺癌的患者。而糖尿病患者的诊断主要是医师对病史进行询问，监测患者的用药史和血糖情况，确诊为糖尿病必须经二级以上医疗机构确诊证明，糖尿病诊断标准依据美国糖尿病协会2012年制订诊疗指南，首先拥有典型的糖尿病症状，且空腹时血糖高于7.0m mol/L，或者血糖随机浓度高于 11.1m mol/L；二是实验采取病例对照研究；三是有具体数据，且数据准确，能否用于计算OR；四是选取的资料必须是在国内外专业杂志上公开发表文献[2]。排除文献的标准是：一是没有设置对照组的；二是试验的设计不够科学严谨的；三是统计学方法选取不恰当；四是重复发表文献；五是综述类的文献。文献选取情况见表1。
1. 2 统计学方法
统计学软件采用RevMan5.0 开展统计学分析，通过计量数据来计算出OR值和 95%CI值，并将其作为效应量来表示研究结果。首先需要对纳入研究的文献开展异质性的检验，如果统计结果P>0.1，则认为独立的研究结果具有一定的同质性，则需要利用固定效应模型进行分析。而如果统计结果P<0.1 ，则认为这些研究具有一定的异质性，需要使用敏感分析、分层分析等处理方法，当达到同质后，然后使用固定效应模型开展分析。如果经过异质性处理之后，结果仍然不能具有同质性，则考虑应用随机效应模型进行分析。对于Meta分析的结果则以森林图来展示，以漏斗图估计偏倚的存在性[3]。
2 结果
2.1文献筛选流程
严格按照筛选标准，共检索出相关的文献资料 625 篇，然后经过多人独立阅读标题以及摘要之后初步进行筛选，共得94篇对糖尿病影响乳腺癌预后评估分析文献。然后对文献资料进行全文阅读，纳入31篇文献作为相关资料，最后剔除综述文献和重复文献之后，剩余6 篇文献纳入最终的Meta分析。
2.2文献基本特征和质量
全部纳入Meta分析的6 个文献共研究了5478个病例，全部设置了对照组进行研究。其中，有5个文献研究报告乳腺癌合并糖尿病患者5年无病生存情况，有5个文献资料在研究中报告了乳腺癌合并糖尿病患者5年总生存情况。
2.3 Meta 分析结果
2.3.1乳腺癌合并糖尿病5年无病生存情况
统计分析显示，纳入的5篇文献[4-7，9]中合并组有患者360例，而单纯乳腺癌组患者共有737 例。通过统计学分析异质性，（P =0.360，I2=8%），因此利用固定效应模型开展 Meta分析。合并结果表明，两组间具有统计学意义[OR值为2. 4，且95% CI值为（1.67，3.46），P = 0. 000]。
2.3.2 乳腺癌合并糖尿病5年总生存情况
经过统计分析，5篇文献[4-7，9]纳入到相关研究中，合并组有患者628例，而单纯乳腺癌组有患者4640例。通过对各研究组间的无统计学计算异质性（P =1.000， I2=0%），可以采用固定效应模型开展 Meta的分析。结果表明，两组间的差异具有统计学意义[OR值为2.14， 95% CI值为（1.66，2.77），P =0.000]。
2.3.3发表偏倚
通过对乳腺癌预后受糖尿病影响的5年无病生存和 5年总生存进行研究，并分别开展漏斗图的分析，结果显示发表的偏倚均较小。 3.讨论
目前，越来越多的文献资料研究表明乳腺癌和糖尿病之间存在着复杂联系。有文献[12]曾对110000 余名护士开展了长达20 年随访，发现了2型糖尿病患者导致乳腺癌的发病风险增加明显；国外文献[13]还发现合并糖尿病的乳腺癌患者疾病的恶性程度较高，且淋巴结的转移数目也更多。但是目前国内关于糖尿病与乳腺癌预后关系的研究资料较少，发表文献少。本研究就以文献检索为基础，通过Meta分析法，对近年来我国有关合并病例的对照研究资料综合分析，以此评价糖尿病影响乳腺癌预后情况。
本研究中， 经过检索共选取了6篇符合标准论文纳入研究范围，研究样本共有5478 例乳腺癌患者。经过Meta 分析，结果显示：糖尿病对乳腺癌的影响5年无病生存的OR值为 2.4，而95%CI值为（1.67，3.46）。糖尿病对乳腺癌影响的5 年总生存OR值为2.14，而95%CI值为（1.66，2.77） ，可以得出糖尿病降低患有乳腺癌病人的5年无病生存和5年总生存率，且影响乳腺癌患者的预后的结论。这一结论和国外的文献资料结果基本上一致， 提示糖尿病对乳腺癌患者而言是预后不良指标之一。
尽管本研究尽可能的收集文献，但依然存在缺陷和局限性，一是没有对糖尿病分型研究；二是没有对乳腺癌的诊断进行分期，也没有根据分子的表型和治疗情况进行亚分组分析；三是没有将全因病死率以及乳腺癌的特异病死率进行分开来讨论；四是纳入研究多是中文文献，而且文献数量少，每项研究病例不多，缺乏一些灰色文献，理论上漏掉一些阴性结果研究产生的发表偏倚。总之，通过系统评价提示，糖尿病可能为乳腺癌潜在的预后不良影响因素，建议今后设计更严谨、更详实的大样本研究，注重对糖尿病影响乳腺癌预后机制的研究，进一步探索二者关系，寻求最佳治疗方案。
参考文献：
[1] Vona - Davis L， Howard - McNatt M，Rose DP.Adiposity，type 2 dia-betes and the metabolic syndrome in breast cancer[J].Obesity Re-views， 2007，8（5）：395-408
[2]高道利.乳腺癌的病因和預防[J].中国临床医学，1999，6（4）：319 -320
[3]王新军.2012 年糖尿病诊疗指南— — —美国糖尿病协会[J].国际内分泌代谢杂志， 2012，32（3）：211 -214
[4 ]贺春钰，秦玲.新疆女性乳腺癌合并 2 型糖尿病的临床分析[J].新疆医科大学学报， 2009， 32（3）：280-282
[5] 虞贞凤，刘哲斌，余科达，等.乳腺癌合并 2 型糖尿病患者的临床特征及预后[J].中国癌症杂志，2010，20（6）：466-470
[6]葛菲，陈文林，滑志鹏，等.合并 2 型糖尿病的乳腺癌患者的预后评价[J].中国医药导报，2011，8（3）：23 -29
[7] 李志华，罗永辉，龚宇，等.合并 2 型糖尿病乳腺癌患者的临床特征及分子表型分析[J].中华临床医师杂志·电子版，2011，5（10）： 2829 -2834
[8 ]曹立芬.2 型糖尿病与乳腺癌临床病理特征及预后关系分析[D].湖南：中南大学， 2011：1 -37
[9 ]Chen WW，Shao YY，Shau WY，et al.The impact of diabetes melli-tus on prognosis of early breast cancer in Asia[J].Oncologist，2012，17（4）： 485 -491
[10] 陈心华，刘健，洪熠，等.多西他赛用于合并有糖尿病的乳腺癌患者化疗的安全性观察[J].中国癌症杂志，2009，19（1）： 74 -75
[11] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：945
[12] Yang SH， Dou KF，Song WT. Prevalence of diabetes among men and women in china[ J]. N Engl J Med，2010，362（25）：2425 -2426
[13] Michels KB，Solomon CG，Hu FB，et al. Type 2 diabetes and subse-quent incidence of breast cancer in the Nurses'Health Study[J].Dia-betes Care，2003，26（6）：1752-1758