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据媒体披露，去年12月在北京某大型三甲医院门口，“黄牛”公开叫卖新农合虚假就医票据，协助骗取医保基金，引发社会一片哗然。媒体还曾披露，湖南省湘潭县中医院白石分院，将医院承包给退休职工经营，在4年间通过伪造病例，套取新农合保险基金和医疗救助基金80万元。而这些只是冰山一角。基层医疗机构骗保套保，几乎已经成为业界的潜规则。在深化医疗改革中，如何破解基层医疗机构的套保乱象，是一个亟待解决的现实课题。
乡镇医院的经营“新思路”
湖南省湘潭县白石镇，离县城远，医疗资源却不匮乏。湘潭县中医院2005年在当地办了一家分院，附近村镇的居民看病就不用往县城赶了。此外，白石镇上还有一家镇政府创办的白石镇卫生院。由于高速路修通了，患者去中路铺镇卫生院看病也方便。
这让区域医疗市场的竞争变得激烈。湘潭县中医院白石分院（下称白石分院）近年医院经营困顿，2010年上半年，湘潭中医院退休职工冯翠娥找了5个合伙人，以“责任目标管理协议”名义承包了白石分院。
无论医院还是科室外包，在国内并不合法。然而，一些发展势头不太好的基层医院，在暗中做“外包”如火如荼。冯翠娥和其他股东，当时向湘潭县中医院承诺，第一年承包费用3万元，5年之后每年逐渐递增。因为经营状况不佳，看病患者少，有3位股东后来选择退出，一年后仅剩下冯翠娥与陈亚旋两人经营。为了增加患者，两位管理者开始盯上了新农合医疗保险基金和医疗救助基金，这是两块“唐僧肉”。
4年间，在冯翠娥等人的操作下，这家白石分院通过伪造病历，从294位参保人身上套取近80万元新农合医疗保险基金和医疗救助基金。这294人中，相当一部分甚至还是住在养老院的民政救助老人。
“2011年5月，我来白石分院工作，医院的效益也不是很好。但是我们几个承包人看到有些病人在我们医院住了一两天院，拿了药就回家了。医师就在做病历的时候，延长了他们的住院时间，这样能获得更多的新农合医疗保险金。我们觉得新农合医疗保险报销这一块，有漏洞可以钻。”陈亚旋在证言中陈述。
新农合和民政部门，对五保户、低保人群等弱势群体有特殊照顾。按照湖南省当地政策，“五保户”免起补线，新农合报销85%住院医药费，民政部门报销剩余的15%；“低保户”免起补线，新农合报销75%住院医药费，剩余的可报部分由民政部门报销一半。
这部分人群，引起陈亚旋和冯翠娥的特别关注。两人亲自走访白石镇及周边的中路铺镇、茶恩寺镇等地敬老院。他們承诺按照总费用的5%回扣给予敬老院院长，激励敬老院将老人送至自家医院就医。“买病人”现象，实际上在中西部地区农业县的乡镇医疗机构较为多发。
除了“买病人”，陈亚旋和冯翠娥还鼓励医务人员收集参保人员的信息，并以虚假住院或者延长住院的形式，将参保人员情况录入新农合报销系统，同时形成一整套病历，套取新农合补偿资金，以增加自己的收入。
医保监管漏洞给骗保套保提供了机会
王某在白石分院负责收费和新农合的报销审核工作。他的证言显示，病历造假主要有3种方式：第一种是“挂床”，即通过收集五保户、低保户的信息，虚造住院手续，虚报住院医疗费用；第二，延长患者住院时间，或虚开药品、虚造检查类别，增加住院费用；第三，医院工作人员及家属亲戚到医院接受住院治疗，或者拿药，然后虚造住院手续，虚报费用。
跟不上的监管，也给医保黑洞提供了机会。陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才说：“大部分经办中心基础设施、人员数量、信息化水平、队伍建设严重滞后，根本无法满足基金监管需要。”
这样的局面给造假泛滥创造了条件。白石分院长期大量骗保套保，逐渐在当地传开，直至2014年案发。实际上，套保并不是一家卫生院在做，甚至已成为业界的潜规则。记者搜集到约400份医疗腐败案卷，湖南、云南、贵州等地多起案件呈现套保骗保操作手法。
在云南、宁夏等省区的一些地方，新农合管理者竟然鼓励乡镇卫生院、村干部自己先掏钱给部分参保人员垫交保险费，把磁卡捏在自己手里，再通过套保把钱还上。
对医务人员，白石分院另有绩效激励，这使得白石分院的医务人员也参与到骗保之中。王某透露，2011年上半年，白石分院调整了医生、护士的工资待遇分配方案，将工资待遇与医生个人收治病人人数、住院医疗费用直接挂钩；并给每个医生每月收治病人数和住院治疗费用总数，规定了指标任务。另外，为了鼓励和刺激医务人员配合，提出了“病历提成”方式，从新增病历中，医护人员能拿到提成。
白石分院的违法行为环环相套。针灸科医生周某，在院内承包了120急救业务，通过个人关系在各村卫生室为分院招揽病人。他的证言则承认，自己经手制作假住院病历，如延长住院时间和虚假住院等；从2011年至案发，他经手制作的假住院病历大概有40份；平均每份假病历能够套取1300元左右，自己3年约套取了5万余元。
药企在药品销售环节配合医院套保
大量套取医保的发生，不仅意味着医疗服务虚增，也必须有大量药品销售的虚增配合。由于医保和采购环节对药品管理有规定，乡镇卫生院药品销售量必须与药企出库记录、乡镇卫生院药品库存对应起来。
一旦出现药品虚增，医院、药企、医保药品数量对应不起来，处理不慎就会露馅。因此，药品虚增的会计处理通常很谨慎。大量公开曝光的案例显示，套保往往需要药品销售环节的配合。白石分院案件虽然没有提及药品环节处理，但在湖南省益阳赫山区谢林港镇卫生院腐败案中则展现出来。该院管理层套保之后，与医药企业合谋，通过药品采购造假把医保基金“洗出来”。
谢林港镇卫生院因为大肆套保，医院药品销售量也随之虚增，而医院实际购药量远小于销药量，出现了购销不平衡。为了掩盖套保行为，卫生院势必要购进部分药品，实现药品购销平衡，否则就会在监管部门查账时露馅。
在谢林港镇卫生院案件中，医院会计一旦发现购销不平衡，就会通知院长黄某。黄某则会让医药代表卜某萍等人提供虚假的购药发票、销货单，将发票交给医保部门审核，销货单给药房工作人员审核。谢林港镇卫生院收到发票和销货单后，随后会给药企拨付货款。早已串通好的药企收到货款，再通过当地医药代表把货款返还给医院。因为这笔钱不能进医院的公账，医药代表总是把钱直接送到黄某家中。 益阳当地法院案卷显示，2011年至2013年间，谢林港镇卫生院共有236万元药品采购发票为虚开。医药代表卜某萍在证言中承认，自己最多的一次为谢林港镇卫生院虚开30万元的发票和购货单；公司将30万元虚假购药款转给自己后，扣除3%的税金，自己再把29.1万元现金私下送到黄某家。
云南、贵州等地曝光的案例并没明确提到套保，但是往往提到类似谢林港镇卫生院的虚假购药行为。以云南巧家县六合乡卫生院为例，2011年至2013年连续3年年终盘点，该院都发现“长出药品”，多出了达11万元的药品。这些多出来的药品，理论上已经销售出去，已经拿到了医保支付。这无疑是医院管理松懈，已经形成了事实上的套保。
一种可能的解释是，医生纷纷私下进行套保，药品销量虚增。药房管理人员也不敢坏了同事的“好事”，有的甚至自己也参与，医院最终购买了超过实际用量的药品，年底盘点库存中难免会有多出来药品。
大量药品多出来，意味着管理者失职，六合卫生院副院长赵荣祥干脆提出把药品处理后，“整点钱来发”，也征得了职工的同意。处理药品的过程，同样也需要药企参与：卫生院提出购药申请并支付货款，药企配合进行虚假配送，并提供售药发票；同时，药企帮医院再以7折价格回收处理多出来的药品，将钱私下返还给赵荣祥。最终，这笔钱由医院职工私下分配，直至案发。
很多情况下，卫生院骗保的钱，需要通过虚假购药套取出来；卫生院虚假购药，又需要套保来实现账面购销平衡。这样一轮轮循环下去，不断吞噬老百姓救命的医保基金。
破解基层医疗机构套保乱象，需要深化医疗改革
部分不法的医药企业，自然不会无偿参与到套保违法的恶性循环中。他们也有自己的需求，这就涉及到中国医疗体系中一个更大的隐形骗保，就是以药养医。在按项目付费的大背景下，公立医院医疗服务价格长期被压抑，药品、耗材、检查检验价格则一路水涨船高。医院收入持续增长，越来越依赖药品、耗材销售增长；医生劳务价值无法很好实现，倾向于从药企收取回扣，补偿收入不足。
医药合谋明显违背医学伦理，以及合理用药原则，也威胁医保基金长期可持续性，成为困扰中国医疗服务体系的大难题。发生在三甲医院的以药养医问题更为引人注意，而在基层医疗机构则被忽视。
基层医疗机构，更容易动新农合医疗保险的歪念。一方面有利可图，患者参加新农合医疗保险后，在基层医疗机构就医的报销比例要高于大医院；另一方面有机会占便宜。在一些地方的报销程序是这样的：定点医疗机构先行为患者垫付治疗费用，提交材料审核后，随后相应的报销款项会直接打到医院的账户。在前述的400份医疗腐败案卷中，记者发现，大医院集中分布的北京、上海，宣判的医疗腐败案件数量实际极少；反而是中西部的安徽、贵州、云南、湖南、四川等地多发此类违法行为，且以乡镇卫生院和县级医院为主，涉及乡镇卫生院的案卷超过170件。
2009年8月18日，我国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）。记者调查发现，基层医疗腐败案例涉案时间，集中在基本药物制度、基本药物集中采购推行的时期。原因是，一方面基本医保建立，患者就医需求释放，基层医疗机构药品使用量迅速上升；另一方面政府主导的基本药物集中采购，利用行政化手段，把基层市场用药量短时间集中。
大规模“带金销售”，开始进入基层医疗机构和基层医药市场，被一些业内人士无奈地称之为“回扣挺进基层”。山东大学医药卫生管理学院左根永副教授告诉记者，当时他在山东、安徽一带进行政策调研时，就发现医药企业纷纷建立基层销售团队，医药代表身影在基层非常活跃，这在以前是比较少见的。
多份中西部地區乡镇卫生院腐败案卷显示，在基本药物制度推行之前，回扣比例往往为药品销量的3%-5%，但是基本药物制度推行之后回扣比例攀升到8%-10%，出现回扣倍增现象。部分地区，一些高价药品还会被单独拿出来，另算回扣。
近年来，随着医疗反腐力度加大，安徽巢湖、定远，湖南桂东，贵州织金、水城，江西铅山等地卫生院负责人和医生出现塌方式落马。单从金额上看，基层医疗机构涉腐金额不大，但呈现集中爆发态势。在医疗服务水平相对落后地区，以药养医泛滥，对贫病人口看病可谓雪上加霜。
更值得注意的是，城市化和工业化正在对基层医疗服务体系形成挑战，尤其是农村地区乡镇卫生院。中西部农业地区大量人口常年居住在东部沿海地区，患者基数正在迅速流失。即使留在本地的农村人口，也会适当向城镇集中。中西部农业地区随着人口流失，农村基层医疗服务市场会有较大调整，部分地区可能出现适当萎缩。一些基层乡镇卫生院凸现的生存危机，也是诱发套保骗保乱象发生的一个重要因素。
在城市化和人口流动的大背景下，如何建立适应这种新情况的新型基层医疗服务体系，无疑是深化医疗改革需要破解的一个现实课题。
乡镇医院的经营“新思路”
湖南省湘潭县白石镇，离县城远，医疗资源却不匮乏。湘潭县中医院2005年在当地办了一家分院，附近村镇的居民看病就不用往县城赶了。此外，白石镇上还有一家镇政府创办的白石镇卫生院。由于高速路修通了，患者去中路铺镇卫生院看病也方便。
这让区域医疗市场的竞争变得激烈。湘潭县中医院白石分院（下称白石分院）近年医院经营困顿，2010年上半年，湘潭中医院退休职工冯翠娥找了5个合伙人，以“责任目标管理协议”名义承包了白石分院。
无论医院还是科室外包，在国内并不合法。然而，一些发展势头不太好的基层医院，在暗中做“外包”如火如荼。冯翠娥和其他股东，当时向湘潭县中医院承诺，第一年承包费用3万元，5年之后每年逐渐递增。因为经营状况不佳，看病患者少，有3位股东后来选择退出，一年后仅剩下冯翠娥与陈亚旋两人经营。为了增加患者，两位管理者开始盯上了新农合医疗保险基金和医疗救助基金，这是两块“唐僧肉”。
4年间，在冯翠娥等人的操作下，这家白石分院通过伪造病历，从294位参保人身上套取近80万元新农合医疗保险基金和医疗救助基金。这294人中，相当一部分甚至还是住在养老院的民政救助老人。
“2011年5月，我来白石分院工作，医院的效益也不是很好。但是我们几个承包人看到有些病人在我们医院住了一两天院，拿了药就回家了。医师就在做病历的时候，延长了他们的住院时间，这样能获得更多的新农合医疗保险金。我们觉得新农合医疗保险报销这一块，有漏洞可以钻。”陈亚旋在证言中陈述。
新农合和民政部门，对五保户、低保人群等弱势群体有特殊照顾。按照湖南省当地政策，“五保户”免起补线，新农合报销85%住院医药费，民政部门报销剩余的15%；“低保户”免起补线，新农合报销75%住院医药费，剩余的可报部分由民政部门报销一半。
这部分人群，引起陈亚旋和冯翠娥的特别关注。两人亲自走访白石镇及周边的中路铺镇、茶恩寺镇等地敬老院。他們承诺按照总费用的5%回扣给予敬老院院长，激励敬老院将老人送至自家医院就医。“买病人”现象，实际上在中西部地区农业县的乡镇医疗机构较为多发。
除了“买病人”，陈亚旋和冯翠娥还鼓励医务人员收集参保人员的信息，并以虚假住院或者延长住院的形式，将参保人员情况录入新农合报销系统，同时形成一整套病历，套取新农合补偿资金，以增加自己的收入。
医保监管漏洞给骗保套保提供了机会
王某在白石分院负责收费和新农合的报销审核工作。他的证言显示，病历造假主要有3种方式：第一种是“挂床”，即通过收集五保户、低保户的信息，虚造住院手续，虚报住院医疗费用；第二，延长患者住院时间，或虚开药品、虚造检查类别，增加住院费用；第三，医院工作人员及家属亲戚到医院接受住院治疗，或者拿药，然后虚造住院手续，虚报费用。
跟不上的监管，也给医保黑洞提供了机会。陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才说：“大部分经办中心基础设施、人员数量、信息化水平、队伍建设严重滞后，根本无法满足基金监管需要。”
这样的局面给造假泛滥创造了条件。白石分院长期大量骗保套保，逐渐在当地传开，直至2014年案发。实际上，套保并不是一家卫生院在做，甚至已成为业界的潜规则。记者搜集到约400份医疗腐败案卷，湖南、云南、贵州等地多起案件呈现套保骗保操作手法。
在云南、宁夏等省区的一些地方，新农合管理者竟然鼓励乡镇卫生院、村干部自己先掏钱给部分参保人员垫交保险费，把磁卡捏在自己手里，再通过套保把钱还上。
对医务人员，白石分院另有绩效激励，这使得白石分院的医务人员也参与到骗保之中。王某透露，2011年上半年，白石分院调整了医生、护士的工资待遇分配方案，将工资待遇与医生个人收治病人人数、住院医疗费用直接挂钩；并给每个医生每月收治病人数和住院治疗费用总数，规定了指标任务。另外，为了鼓励和刺激医务人员配合，提出了“病历提成”方式，从新增病历中，医护人员能拿到提成。
白石分院的违法行为环环相套。针灸科医生周某，在院内承包了120急救业务，通过个人关系在各村卫生室为分院招揽病人。他的证言则承认，自己经手制作假住院病历，如延长住院时间和虚假住院等；从2011年至案发，他经手制作的假住院病历大概有40份；平均每份假病历能够套取1300元左右，自己3年约套取了5万余元。
药企在药品销售环节配合医院套保
大量套取医保的发生，不仅意味着医疗服务虚增，也必须有大量药品销售的虚增配合。由于医保和采购环节对药品管理有规定，乡镇卫生院药品销售量必须与药企出库记录、乡镇卫生院药品库存对应起来。
一旦出现药品虚增，医院、药企、医保药品数量对应不起来，处理不慎就会露馅。因此，药品虚增的会计处理通常很谨慎。大量公开曝光的案例显示，套保往往需要药品销售环节的配合。白石分院案件虽然没有提及药品环节处理，但在湖南省益阳赫山区谢林港镇卫生院腐败案中则展现出来。该院管理层套保之后，与医药企业合谋，通过药品采购造假把医保基金“洗出来”。
谢林港镇卫生院因为大肆套保，医院药品销售量也随之虚增，而医院实际购药量远小于销药量，出现了购销不平衡。为了掩盖套保行为，卫生院势必要购进部分药品，实现药品购销平衡，否则就会在监管部门查账时露馅。
在谢林港镇卫生院案件中，医院会计一旦发现购销不平衡，就会通知院长黄某。黄某则会让医药代表卜某萍等人提供虚假的购药发票、销货单，将发票交给医保部门审核，销货单给药房工作人员审核。谢林港镇卫生院收到发票和销货单后，随后会给药企拨付货款。早已串通好的药企收到货款，再通过当地医药代表把货款返还给医院。因为这笔钱不能进医院的公账，医药代表总是把钱直接送到黄某家中。 益阳当地法院案卷显示，2011年至2013年间，谢林港镇卫生院共有236万元药品采购发票为虚开。医药代表卜某萍在证言中承认，自己最多的一次为谢林港镇卫生院虚开30万元的发票和购货单；公司将30万元虚假购药款转给自己后，扣除3%的税金，自己再把29.1万元现金私下送到黄某家。
云南、贵州等地曝光的案例并没明确提到套保，但是往往提到类似谢林港镇卫生院的虚假购药行为。以云南巧家县六合乡卫生院为例，2011年至2013年连续3年年终盘点，该院都发现“长出药品”，多出了达11万元的药品。这些多出来的药品，理论上已经销售出去，已经拿到了医保支付。这无疑是医院管理松懈，已经形成了事实上的套保。
一种可能的解释是，医生纷纷私下进行套保，药品销量虚增。药房管理人员也不敢坏了同事的“好事”，有的甚至自己也参与，医院最终购买了超过实际用量的药品，年底盘点库存中难免会有多出来药品。
大量药品多出来，意味着管理者失职，六合卫生院副院长赵荣祥干脆提出把药品处理后，“整点钱来发”，也征得了职工的同意。处理药品的过程，同样也需要药企参与：卫生院提出购药申请并支付货款，药企配合进行虚假配送，并提供售药发票；同时，药企帮医院再以7折价格回收处理多出来的药品，将钱私下返还给赵荣祥。最终，这笔钱由医院职工私下分配，直至案发。
很多情况下，卫生院骗保的钱，需要通过虚假购药套取出来；卫生院虚假购药，又需要套保来实现账面购销平衡。这样一轮轮循环下去，不断吞噬老百姓救命的医保基金。
破解基层医疗机构套保乱象，需要深化医疗改革
部分不法的医药企业，自然不会无偿参与到套保违法的恶性循环中。他们也有自己的需求，这就涉及到中国医疗体系中一个更大的隐形骗保，就是以药养医。在按项目付费的大背景下，公立医院医疗服务价格长期被压抑，药品、耗材、检查检验价格则一路水涨船高。医院收入持续增长，越来越依赖药品、耗材销售增长；医生劳务价值无法很好实现，倾向于从药企收取回扣，补偿收入不足。
医药合谋明显违背医学伦理，以及合理用药原则，也威胁医保基金长期可持续性，成为困扰中国医疗服务体系的大难题。发生在三甲医院的以药养医问题更为引人注意，而在基层医疗机构则被忽视。
基层医疗机构，更容易动新农合医疗保险的歪念。一方面有利可图，患者参加新农合医疗保险后，在基层医疗机构就医的报销比例要高于大医院；另一方面有机会占便宜。在一些地方的报销程序是这样的：定点医疗机构先行为患者垫付治疗费用，提交材料审核后，随后相应的报销款项会直接打到医院的账户。在前述的400份医疗腐败案卷中，记者发现，大医院集中分布的北京、上海，宣判的医疗腐败案件数量实际极少；反而是中西部的安徽、贵州、云南、湖南、四川等地多发此类违法行为，且以乡镇卫生院和县级医院为主，涉及乡镇卫生院的案卷超过170件。
2009年8月18日，我国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）。记者调查发现，基层医疗腐败案例涉案时间，集中在基本药物制度、基本药物集中采购推行的时期。原因是，一方面基本医保建立，患者就医需求释放，基层医疗机构药品使用量迅速上升；另一方面政府主导的基本药物集中采购，利用行政化手段，把基层市场用药量短时间集中。
大规模“带金销售”，开始进入基层医疗机构和基层医药市场，被一些业内人士无奈地称之为“回扣挺进基层”。山东大学医药卫生管理学院左根永副教授告诉记者，当时他在山东、安徽一带进行政策调研时，就发现医药企业纷纷建立基层销售团队，医药代表身影在基层非常活跃，这在以前是比较少见的。
多份中西部地區乡镇卫生院腐败案卷显示，在基本药物制度推行之前，回扣比例往往为药品销量的3%-5%，但是基本药物制度推行之后回扣比例攀升到8%-10%，出现回扣倍增现象。部分地区，一些高价药品还会被单独拿出来，另算回扣。
近年来，随着医疗反腐力度加大，安徽巢湖、定远，湖南桂东，贵州织金、水城，江西铅山等地卫生院负责人和医生出现塌方式落马。单从金额上看，基层医疗机构涉腐金额不大，但呈现集中爆发态势。在医疗服务水平相对落后地区，以药养医泛滥，对贫病人口看病可谓雪上加霜。
更值得注意的是，城市化和工业化正在对基层医疗服务体系形成挑战，尤其是农村地区乡镇卫生院。中西部农业地区大量人口常年居住在东部沿海地区，患者基数正在迅速流失。即使留在本地的农村人口，也会适当向城镇集中。中西部农业地区随着人口流失，农村基层医疗服务市场会有较大调整，部分地区可能出现适当萎缩。一些基层乡镇卫生院凸现的生存危机，也是诱发套保骗保乱象发生的一个重要因素。
在城市化和人口流动的大背景下，如何建立适应这种新情况的新型基层医疗服务体系，无疑是深化医疗改革需要破解的一个现实课题。