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【摘 要】川崎病（KD） 又称皮肤粘膜淋巴结综合征（MCLS），是一种以全身血管炎病变为主要病理改变的急性发热出疹性儿童疾病。自首次报告以来至今已30余年，目前该病已成为全世界5岁以下幼儿发热性疾病中常见的疾病之一，而且在日本和美国已经取代风湿热而成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。我国KD的发病率也在逐年的增长。KD可产生明显的冠状动脉损害，从而导致严重的心肌梗死和猝死[1]。其病因未明，但发病呈一定的流行性、地方性，目前认为本病为易患者感染病原后触发的免疫介导的一种全身性血管炎[2]。大剂量静脉注射丙种球蛋白（IVIG）是目前治疗KD的首选，对其护理进展综述如下。
【关键词】丙种球蛋白；川崎病；护理
1.运用丙种球蛋白治疗川崎病的原因及疗效
丙种球蛋白的作用机理在于免疫反应的调节，它可以中和微生物毒素，封闭血液中的单核细胞、血小板或血管内皮表面的Fc受体，阻断血管表面的免疫反应。此外，丙种球蛋白还有抑制细胞毒素的分泌作用，它具有抑制细胞毒素引起的炎症反应及其引起的免疫负调节的作用，尽管目前这些方面的机理未完全阐明，但这能解释患儿应用IVIG后临床症状的迅速缓解[3]。丙种球蛋白治疗KD的有关机制可能为：⑴其中含有的抗独特型抗体具有对抗内皮细胞抗体或抗嗜中性粒细胞胞浆抗体的作用。⑵阻断T细胞增殖、分化产生细胞因子，促进T细胞的调亡[4]。⑶中和补体激活后的产物，防止补体介导的血管内皮细胞的损害。⑷控制单核细胞表达血小板源生长因子和减少内皮细胞的调亡[5]。⑸中和某些可能的致病因子或毒素[6]。临床证实[7]，早期应用大剂量IVIG静脉注射治疗KD，可有效防止冠状动脉并发症，其机制为：a、可与免疫复合物竞争血管上的Fc受体，阻断血管的炎症反应；b、可使可溶性循环免疫复合物转为不溶性，后被巨噬细胞吞噬、转移，从而抑制型变态反应；c、B淋巴细胞活性增加，IVIG起负反馈作用而抑制抗体的产生；d、起中和反应而对抗毒素；e、阻止血小板粘附、聚集，预防血栓形成[8]。故丙种球蛋白能及时有效地缓解KD急性期的炎症表现，缩短发热病程，并使冠状动脉损害的发生率大为下降，是目前防治KD的冠状动脉病变的有效药物[9]。
椐胡良[10]等研究采用丙种球蛋白剂量：400mg/（kg·d），于2～3小时内静脉滴注，连续4～6天，使患儿总热程由（12.30±5.35）天下降到（9.19±2.56）天，具有显著性统计学意义，而且冠状动脉损害发生率由30%（6/20）下降到5.3%（1/19），丙种球蛋白治疗组与对照组相比冠状动脉损害发生率明显降低，冠状动脉的损害程度也明显减轻。所以作者认为应早期使用大剂量静脉滴注丙种球蛋白治疗KD，确可降低冠状动脉损害的发生率和严重程度。椐焦君[11]的调查应用IVIG组的退热、缓解粘膜充血、手足肿胀、淋巴结肿大及防治冠状动脉扩张作用均明显优于常规组，两组差异有显著性（P〈0.05〉，复查血白细胞总数、中性粒细胞数明显下降。通过大量的临床实践，也进一步的证实了丙种球蛋白的疗效是非常好的。
2.静脉注射丙种球蛋白的副作用
1） 一般反应IVIG输注的常见反应有发热、寒颤、皮疹、恶心、头痛、胸闷等，发生率约2%～5%。
2）病毒传播，IVIG传播HCV的原因可能是这些IVIG生产工艺对病毒过滤、灭活作用不足所造成[12]，故选择安全可靠的IVIG制品，并对IVIG受者进行HCV感染的监测是必要的。
3）过敏反应IVIG中含少量IgA，先天性选择性Ig A缺乏症患者输注IVIG后产生抗IgA抗体，其中有IgG或IgE抗体，并且约40%的IgA缺乏症患者本身即有抗IgA的抗体，有作者调查20例变异型免疫缺陷症患者，5例有IgG抗IgA抗体，输注去除IgA的IVIG，可保证无不良反应的发生[13]。故使用IVIG前最好能作抗IgA抗体检测，以预防发生过敏反应。
4）血液系统疾病IVIG中含抗A、抗B的IgG，含量极微，一般不引起临床症状，但在少数病例可致溶血性贫血试验阳性。GainesG报道[14]1995年FDA批准使用的抗D-IgG治疗ITP后，FDA共收到15篇使用抗D-IgG发生溶血性贫血和/或血红蛋白尿的报道。
3.静滴丙种球蛋白的护理
IVIG是血清制品，易被污染，在操作中要严格执行无菌操作规程。丙种球蛋白价格较高，排气过程中应尽量避免浪费。不能与其他药物混合输入，输入前用5%GS20ml冲洗管道或更换新的输液器，IVIG应现配现用，以防止药物效价降低，用5%GS 或专用液体稀释至50～100ml，溶解过程中，勿剧烈振动，让其自然溶解。根据年龄选择滴速，开始时滴速宜慢，在使用的前半个小时内将速度控制在10滴/分之内，15min后如无不良反应可快速滴注，但最快不超过60gtt min[15]，由于大量快速输入可增加心脏负担，而引起心力衰竭，宜将总量在10～12小时内匀速输入[16]。使用输液泵控制时，应用不带加热的输液泵，室温较高时，待使用的IVIG应放入冰箱里保存，输入中不能用其他间断，必须一次性输完。避免将总量一次性配制，以防过敏反应发生而浪费药液。在输注全过程中，密切观察患儿一般情况和生命体征。
4.静脉注射丙种球蛋白不良反应的护理
IVIG常见的副作用有局部红肿、发热、关节痛、恶心、呕吐、寒战、皮疹、出汗、肌痛、胸闷、心动过速等，这些副作用多因输液速度过快引起，暂停或速度减慢即可消失。其中最严重的反应是过敏性休克，常在注射10分钟内发生，所以在输注过程中密切观察患儿有无上述不良反应，以及生命体征的变化。若出现过敏反应，适当减慢滴速或暂停，密切观察，并及时给予有效地处理，通知医生看患儿。因可发生严重血管舒缩反应导致过敏性休克，故过敏性体质或对丙种球蛋白有严重全身反应、选择性IgA缺乏症的患儿禁用[17]。 心理支持与重视“情境”护理是本症心理护理的特点。多数病例往往是以在院外高热多天，治疗无效而收治入院，家属多处于一种彷徨、焦虑、担心、疲惫的精神状态，渴望寻求医护人员的心理支持。且KD多为5岁以下的患儿，家长多为青年的父母，在护理孩子过程中本身就缺乏经验，护理人员更需要重视对患儿家长的指导和关心，多给予安慰和帮助。冠状动脉瘤是KD最严重的并发症，家长往往表现为焦虑、恐惧。因此，应根据家长的文化程度，耐心解释KD的临床表现、疾病过程、治疗效果、预后，使家长正确应对，配合治疗。应向家长解释输入IVIG的过程中（下转169页）
（上接146页）可能出现的不良反应及防止措施，另IVIG价格昂贵，解释使用的必要性，争取尽早使用，强调IVIG在发病10天内用药，可减少冠状动脉的损害。
参考文献
[1]Kato H，Cardiovascular problems in Kawasaki disease.In：Lue HC（eds）.Pediatrics cardiology updates[M].HongKong：Springer，1997：91-97
[2]Laupland KB，Davies HD.Epidemiology，etiology，and management of Kawsaki disease：state of the art[J].Pediatr Cardiol，1999；20：177-183
[3]嵇岚，王荣发，刘敏桢.静注丙种球蛋白加阿司匹林治疗川崎病疗效分析.临床儿科杂志，2001，19（2）：104-105
[4]易光建，李成荣，杨锡强等.静脉注射免疫球蛋白对急性川崎病患儿淋巴细胞凋亡的影响.中华儿科杂志，1997，35（12）：645
[5]王宏伟，程佩萱，王华等.丙种球蛋白防治川崎病并发冠状动脉病变的机理探讨.中华儿科杂志，1998，36（6）：349
[6]彭小明，汪秋珍.注射丙种球蛋白治疗川崎病42例疗效分析.临床荟萃，2001，16（4）：177-178
[7]马战英.大剂量丙种球蛋白治疗川崎病并冠状动脉扩张疗效分析.实用儿科临床杂志，2003，18（4）：321-322
[8]杨慧明.两种方法静注丙种球蛋白治疗急性期川崎病[J].实用儿科临床杂志，1999；14（2）：88
[9]于俊峰，李兆娥，殷秀娟.丙种球蛋白治疗川崎病20例.山东医药，2002，42（3）：41
[10]胡良，彭红霞，邓安定等.大剂量丙种球蛋白治疗川崎病的疗效分析.中国综合临床2002，18（10）：947-948
[11]焦君.静脉注射丙种球蛋白治疗川崎病110例分析.临床儿科杂志，2003，21（4）：245
[12]廖清奎，马廉.静脉注射免疫球蛋白的副作用.临床儿科杂志，2002，20（10）：597-600
[13]de Albuquerque-Campos R，Sato MN，da Silva-Duarte AJ.IgA subclasses in common variable immunodeficiency and association with severe actions to intravenous immunoglobulin therapy.J Clin Immunol，2000，20（1）：77-82
[14]Gaines AR.Acute onset he moglobinemia and/or he mo-globinuria and sequelae follow ing Rh（0）（D）immuneglobuin intravenous administration in immune thrombocytopeic purpura patients.Blood，2000，95⑻：2523-2529
[15]雷家英，姚莉.大剂量丙种球蛋白加地塞米松治疗急性ITP的疗效观察及护理[J]护理学杂志，2001，16（2）∶720-721
[16]李万镇.加强对川崎病诊治的研究[J].中华儿科杂志，2002，40（2）：65
[17]万丽君，胡秀芬.大剂量丙种球蛋白治疗川崎病的观察及护理[J].护理学杂志，1998，13（5）：275
【关键词】丙种球蛋白；川崎病；护理
1.运用丙种球蛋白治疗川崎病的原因及疗效
丙种球蛋白的作用机理在于免疫反应的调节，它可以中和微生物毒素，封闭血液中的单核细胞、血小板或血管内皮表面的Fc受体，阻断血管表面的免疫反应。此外，丙种球蛋白还有抑制细胞毒素的分泌作用，它具有抑制细胞毒素引起的炎症反应及其引起的免疫负调节的作用，尽管目前这些方面的机理未完全阐明，但这能解释患儿应用IVIG后临床症状的迅速缓解[3]。丙种球蛋白治疗KD的有关机制可能为：⑴其中含有的抗独特型抗体具有对抗内皮细胞抗体或抗嗜中性粒细胞胞浆抗体的作用。⑵阻断T细胞增殖、分化产生细胞因子，促进T细胞的调亡[4]。⑶中和补体激活后的产物，防止补体介导的血管内皮细胞的损害。⑷控制单核细胞表达血小板源生长因子和减少内皮细胞的调亡[5]。⑸中和某些可能的致病因子或毒素[6]。临床证实[7]，早期应用大剂量IVIG静脉注射治疗KD，可有效防止冠状动脉并发症，其机制为：a、可与免疫复合物竞争血管上的Fc受体，阻断血管的炎症反应；b、可使可溶性循环免疫复合物转为不溶性，后被巨噬细胞吞噬、转移，从而抑制型变态反应；c、B淋巴细胞活性增加，IVIG起负反馈作用而抑制抗体的产生；d、起中和反应而对抗毒素；e、阻止血小板粘附、聚集，预防血栓形成[8]。故丙种球蛋白能及时有效地缓解KD急性期的炎症表现，缩短发热病程，并使冠状动脉损害的发生率大为下降，是目前防治KD的冠状动脉病变的有效药物[9]。
椐胡良[10]等研究采用丙种球蛋白剂量：400mg/（kg·d），于2～3小时内静脉滴注，连续4～6天，使患儿总热程由（12.30±5.35）天下降到（9.19±2.56）天，具有显著性统计学意义，而且冠状动脉损害发生率由30%（6/20）下降到5.3%（1/19），丙种球蛋白治疗组与对照组相比冠状动脉损害发生率明显降低，冠状动脉的损害程度也明显减轻。所以作者认为应早期使用大剂量静脉滴注丙种球蛋白治疗KD，确可降低冠状动脉损害的发生率和严重程度。椐焦君[11]的调查应用IVIG组的退热、缓解粘膜充血、手足肿胀、淋巴结肿大及防治冠状动脉扩张作用均明显优于常规组，两组差异有显著性（P〈0.05〉，复查血白细胞总数、中性粒细胞数明显下降。通过大量的临床实践，也进一步的证实了丙种球蛋白的疗效是非常好的。
2.静脉注射丙种球蛋白的副作用
1） 一般反应IVIG输注的常见反应有发热、寒颤、皮疹、恶心、头痛、胸闷等，发生率约2%～5%。
2）病毒传播，IVIG传播HCV的原因可能是这些IVIG生产工艺对病毒过滤、灭活作用不足所造成[12]，故选择安全可靠的IVIG制品，并对IVIG受者进行HCV感染的监测是必要的。
3）过敏反应IVIG中含少量IgA，先天性选择性Ig A缺乏症患者输注IVIG后产生抗IgA抗体，其中有IgG或IgE抗体，并且约40%的IgA缺乏症患者本身即有抗IgA的抗体，有作者调查20例变异型免疫缺陷症患者，5例有IgG抗IgA抗体，输注去除IgA的IVIG，可保证无不良反应的发生[13]。故使用IVIG前最好能作抗IgA抗体检测，以预防发生过敏反应。
4）血液系统疾病IVIG中含抗A、抗B的IgG，含量极微，一般不引起临床症状，但在少数病例可致溶血性贫血试验阳性。GainesG报道[14]1995年FDA批准使用的抗D-IgG治疗ITP后，FDA共收到15篇使用抗D-IgG发生溶血性贫血和/或血红蛋白尿的报道。
3.静滴丙种球蛋白的护理
IVIG是血清制品，易被污染，在操作中要严格执行无菌操作规程。丙种球蛋白价格较高，排气过程中应尽量避免浪费。不能与其他药物混合输入，输入前用5%GS20ml冲洗管道或更换新的输液器，IVIG应现配现用，以防止药物效价降低，用5%GS 或专用液体稀释至50～100ml，溶解过程中，勿剧烈振动，让其自然溶解。根据年龄选择滴速，开始时滴速宜慢，在使用的前半个小时内将速度控制在10滴/分之内，15min后如无不良反应可快速滴注，但最快不超过60gtt min[15]，由于大量快速输入可增加心脏负担，而引起心力衰竭，宜将总量在10～12小时内匀速输入[16]。使用输液泵控制时，应用不带加热的输液泵，室温较高时，待使用的IVIG应放入冰箱里保存，输入中不能用其他间断，必须一次性输完。避免将总量一次性配制，以防过敏反应发生而浪费药液。在输注全过程中，密切观察患儿一般情况和生命体征。
4.静脉注射丙种球蛋白不良反应的护理
IVIG常见的副作用有局部红肿、发热、关节痛、恶心、呕吐、寒战、皮疹、出汗、肌痛、胸闷、心动过速等，这些副作用多因输液速度过快引起，暂停或速度减慢即可消失。其中最严重的反应是过敏性休克，常在注射10分钟内发生，所以在输注过程中密切观察患儿有无上述不良反应，以及生命体征的变化。若出现过敏反应，适当减慢滴速或暂停，密切观察，并及时给予有效地处理，通知医生看患儿。因可发生严重血管舒缩反应导致过敏性休克，故过敏性体质或对丙种球蛋白有严重全身反应、选择性IgA缺乏症的患儿禁用[17]。 心理支持与重视“情境”护理是本症心理护理的特点。多数病例往往是以在院外高热多天，治疗无效而收治入院，家属多处于一种彷徨、焦虑、担心、疲惫的精神状态，渴望寻求医护人员的心理支持。且KD多为5岁以下的患儿，家长多为青年的父母，在护理孩子过程中本身就缺乏经验，护理人员更需要重视对患儿家长的指导和关心，多给予安慰和帮助。冠状动脉瘤是KD最严重的并发症，家长往往表现为焦虑、恐惧。因此，应根据家长的文化程度，耐心解释KD的临床表现、疾病过程、治疗效果、预后，使家长正确应对，配合治疗。应向家长解释输入IVIG的过程中（下转169页）
（上接146页）可能出现的不良反应及防止措施，另IVIG价格昂贵，解释使用的必要性，争取尽早使用，强调IVIG在发病10天内用药，可减少冠状动脉的损害。
参考文献
[1]Kato H，Cardiovascular problems in Kawasaki disease.In：Lue HC（eds）.Pediatrics cardiology updates[M].HongKong：Springer，1997：91-97
[2]Laupland KB，Davies HD.Epidemiology，etiology，and management of Kawsaki disease：state of the art[J].Pediatr Cardiol，1999；20：177-183
[3]嵇岚，王荣发，刘敏桢.静注丙种球蛋白加阿司匹林治疗川崎病疗效分析.临床儿科杂志，2001，19（2）：104-105
[4]易光建，李成荣，杨锡强等.静脉注射免疫球蛋白对急性川崎病患儿淋巴细胞凋亡的影响.中华儿科杂志，1997，35（12）：645
[5]王宏伟，程佩萱，王华等.丙种球蛋白防治川崎病并发冠状动脉病变的机理探讨.中华儿科杂志，1998，36（6）：349
[6]彭小明，汪秋珍.注射丙种球蛋白治疗川崎病42例疗效分析.临床荟萃，2001，16（4）：177-178
[7]马战英.大剂量丙种球蛋白治疗川崎病并冠状动脉扩张疗效分析.实用儿科临床杂志，2003，18（4）：321-322
[8]杨慧明.两种方法静注丙种球蛋白治疗急性期川崎病[J].实用儿科临床杂志，1999；14（2）：88
[9]于俊峰，李兆娥，殷秀娟.丙种球蛋白治疗川崎病20例.山东医药，2002，42（3）：41
[10]胡良，彭红霞，邓安定等.大剂量丙种球蛋白治疗川崎病的疗效分析.中国综合临床2002，18（10）：947-948
[11]焦君.静脉注射丙种球蛋白治疗川崎病110例分析.临床儿科杂志，2003，21（4）：245
[12]廖清奎，马廉.静脉注射免疫球蛋白的副作用.临床儿科杂志，2002，20（10）：597-600
[13]de Albuquerque-Campos R，Sato MN，da Silva-Duarte AJ.IgA subclasses in common variable immunodeficiency and association with severe actions to intravenous immunoglobulin therapy.J Clin Immunol，2000，20（1）：77-82
[14]Gaines AR.Acute onset he moglobinemia and/or he mo-globinuria and sequelae follow ing Rh（0）（D）immuneglobuin intravenous administration in immune thrombocytopeic purpura patients.Blood，2000，95⑻：2523-2529
[15]雷家英，姚莉.大剂量丙种球蛋白加地塞米松治疗急性ITP的疗效观察及护理[J]护理学杂志，2001，16（2）∶720-721
[16]李万镇.加强对川崎病诊治的研究[J].中华儿科杂志，2002，40（2）：65
[17]万丽君，胡秀芬.大剂量丙种球蛋白治疗川崎病的观察及护理[J].护理学杂志，1998，13（5）：275