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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0248-01
术后认知功能障碍 （postoperative cognitive dysfunction，POCD） 是指患者在术后数天内发生的表现为意识、认知、定向以及睡眠等方面紊乱的一组中枢神经系统并发症，严重者可出现明显的精神症状如精神错乱、焦虑、谵妄及人格改变等。术后认知功能障碍是一种可逆的急性精神紊乱综合征[1]，是老年患者手术后常见的一种并发症，影响患者康复，导致术后其他并发症增多，增大了治疗的困难[2]。
1. 临床表现与发病因素
1.1 临床表现 患者术前意识清楚，无任何精神症状，术后72h内出现不同程度的精神症状。抑郁型表现为嗜睡、神情淡漠、对外界反应迟钝或对医护人员及家属的提问不完全正确回答等；兴奋型表现为麻醉苏醒后躁动不安、多语甚至谵妄、失眠等大脑皮质兴奋症状，术后48h以上症状持续存在[3]；混合型表现为抑郁和兴奋症状交替出现。上述症状白天较轻，夜晚症状较重[4]。一般认为术后2-7d是高发期，POCD发生率为36.8%～62.5%[5].
1.2 发病因素 POCD的发病机制仍不十分清楚，可能与中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱有关。目前认为，术后认知功能障碍是在老年患者中枢神经系统退化的基础上，由手术和麻醉诱发，多种因素联合作用所致的神经功能减退[6].
1.2.1 年龄 POCD的发生在年龄分布上，以大于65岁以上的老年病人为主，高龄患者各脏器的储备功能降低，应激能力差，机体内环境处于相对不稳定和失衡的边缘 ，加上外科手术本身的创伤和患者身心的疲劳都会导致老年人POCD的发生[7]。
1.2.2 基础疾病 研究显示，术前合并糖尿病是POCD的又一个危险因素，这可能与糖尿病容易并发心脑血管病变，使血管调节功能受损，尤其是糖尿病存在代谢乱，且血糖浓度异常会影响脑组织能量代谢，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害[8]。另外缺氧可导致中枢神经递质减少，一些导致脑缺氧的病理情况如慢性阻塞性肺气肿、成人呼吸窘迫综合症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等都可以出现POCD[9]。
1.2.3 其他 患者的文化程度、手术类型、麻醉持续时间、 术中低血压总时间、切口感染水电解质酸碱失衡、疼痛等与POCD的发生也具有明显的相关性[10]。
2. 诊断与治疗
2.1 诊断标准 根据美国精神病学会1987年版诊断标准：（1）对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降；（2）至少出现下列2条：知觉障碍，语言不贯，睡眠清醒节律失调，神经运动性活动减少；（3）定向失调和记忆减退；（4）临床表现持续数小时、数天，有时1天之内昼夜波动。
2.2 治疗措施 术前应积极治疗基础疾病；术后常规给予吸氧、镇痛，保持酸碱平衡，纠正水电解质紊乱，补充维生素、氨基酸治疗，贫血患者及时给予输血，低蛋白血症者及时补充白蛋白。一旦出现认知功能障碍表现，抑郁型患者口服多虑平等抗抑郁药物，兴奋型，根据烦躁情况给予苯巴比妥钠、地西泮、氯丙嗪等肌内注射治疗。
3. 护理要点
3.1 对患者POCD的可能性做预见性评估并进行干预 赵苗红[11]对年龄>60岁的患者设计出POCD术前术后高危因素的评估表。①术前POCD高危因素包括：简易智能状态检查量表（MMES）评分低于正常值、文盲、冠心病史、高血压史、糖尿病史、低血红蛋白（<60 g/L）等21种因素；术后评估是在术前高危因素的基础上增加：术前用阿托品、全麻、术中低血压、手术时间>4 h、术后未用镇痛泵等9种因素。②对照评估表上的高危因素在患者入院第一天及术后每天，由责任护士认真对年龄>60岁的老年患者作一次评估，在年龄>60岁的基础上存在一条高危因素者视为POCD高危患者。③对POCD高危患者采取干预措施：责任护士积极与主管医生及麻醉医生沟通协调，根据患者的整体情况可采取对应的预防措施：如积极改善已患疾病、避免使用某些药物、选择合适的手术方案及麻醉方式、术前加强访视、术中加强管理、缩短手术间、术后予持续有效止痛等措施来预防POCD的发生。
3.2 加强安全目标管理 安全目标管理是指对患者、工作人员及探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别评估，并采取正确行动的过程[12]，POCD患者自知力障碍，随时随地存在着安全风险，严格做好安全目标管理应放在首位。
3.2.1 身份识别 因患者存在不同程度的认知障碍，无法进行有效沟通。为保证患者身份识别的正确性，常规在其右手腕戴手腕带。腕带上记录患者的姓名、性别、床号、住院号、血型、药物过敏史等，从而有利于在治疗和护理时进行双向核对，确保患者安全。
3.2.2 加强管道管理管道不适的刺激会加重患者POCD的症状，对各种引流管、氧气管、导尿管等应妥善固定，，每班评估导管插入深度，避免发生意外，保持有效的引流。根据病情及时撤除各种管道。
3.2.3 安全防护 对于躁动不安、躁狂的患者，床边安装护栏，必要时给予约束带约束肢体；每隔30 min观察约束处局部皮肤情况、血液循环，同时评估患者精神状态及药物治疗效果，确定是否可减少约束。加强皮肤护理，使用气垫床，保持床单位整洁，定时协助翻身。创造安静的环境，尽量避免外界对患者精神的刺激和干扰，使患者能够平稳地度过围术期，促进原发病的恢复。对于恢复期患者，因其定向能力尚未完全恢复，加强对其日常活动的指导和防护，鼓励其适当进行运动，坚持循序渐进的原则，必要时使用拐杖、轮椅等，可触及范围避免放置锐器、玻璃等危险品，防止自残。
3.2.4 用药安全 由于患者是老年人，静脉弹性降低，脆性增加，且存在意识障，常发生无意识的肢体活动，建议给予颈内静脉留置针，以减少血管的反复穿刺。及时、准确用药，用药时进行双向核对，使用药物治疗时密切患者的意识情况、呼吸频率、深浅及瞳孔的大小、对光反应和肢体的活动等情况，如有异常及时处理[13]. 3.3 提倡人文关怀
3.3.1术前心理疏导 与患者及家属沟通、交流，了解患者的身体状况，进行疾病知识的宣教，并针对性地进行心理疏导，包括向患者提供手术相关信息，认真倾听患者的倾诉，了解并矫正患者不良的思想、情感及信念，耐心回答患者的质疑，以减轻患者由于不了解手术而产生的害怕情绪。同时，向家属讲明老年患者术后可能发生认知功能方面的改变，取得患者家属的充分理解与支持。
3.3.2 术后心理支持 手术后患者多有恐惧情绪，担心治疗预后，加上长时间静脉给药以及安置各类管道带来的不适，心理反应加重[14]。术后鼓励患者表达自身感受和学会自我放松的方法，并根据患者个体情况进行针对性的心理护理，帮助其增强对手术治疗的信心。鼓励家属给予患者关心和支持，发病早期由于患者认知功能低下，对陌生人存在恐惧和排斥心理，但记得最亲密的家庭成员如配偶、子女等，此时允许家属陪伴，可减轻其孤独和焦虑，对行为紊乱、躁动、激越的患者，可多用安慰件的语言，轻触患者，稳定其情绪。床旁专人看护，尽量不用约束带，因约束所致的不能移动反而使患者容易躁动。
3.3.3 睡眠护理 睡眠紊乱与患者发生术后认知功能障碍有着重要的关系，术后疼痛、各种监护仪器的光亮和噪音、同病室患者及探视人员过多、治疗护理多等因素影响，造成其精神紧张和睡眠不足，严重影响了术后患者的睡眠质量。保持病室安静舒适，光线柔和，尽量避免各种设备的工作响声、报警声等对患者的影响，治疗、护理集中进行，尽量减少人员流动，促进患者睡眠。同时术后要告知患者手术很成功，让其放下心理包袱。疼痛也是诱发POCD的重要因素之一[15]，可直接影响患者的休息，使患者更易发生焦虑、紧张等情绪，术后应遵医嘱给予镇痛剂或镇痛泵适当止痛，同时应经常与患者交谈或采取音乐疗法等非药物性止痛方法，以改善患者睡眠减轻焦虑，从而避免或减少POCD的发生。
3.4 术后加强病情观察术后给予吸氧，保持呼吸道通畅，严密监测生命体征及各项血气指标的变化，严密观察切口、四肢循环等情况，及时纠正低氧血症及电解质紊乱等。由于POCD多在夜间发生，因此护士需加强夜间巡视[16]。认真评估意识恢复状况，患者苏醒后，应密切观察患者的情绪反应和精神变化，善于发现POCD的早期表现，一旦出现POCD，应避免与之发生冲突，尽量满足其需求，多鼓励、安慰、关心患者，以利POCD的康复。
3.5认知护理 围手术期给予有效的认知干预，有利于调动大脑的兴奋性，促进大脑功能恢复[17]。术前3 d及术后每天对POCD高危患者或已有症状的患者作认知功能训练，每天训练累计时间在1 h左右。鼓励患者回忆过去的生活和经历，同时加强目前环境及状况认知，提高思维能力训练：内容包括语言、计算及理解功能训练；配合音乐疗法，起到调节抑郁情绪的作用，使患者心境平和，内分泌调节正常[18]。
3.6 对POCD患者出院后的护理延伸 发生POCD后加强社区、家庭及患者的心理及健康指导对POCD的恢复是很有意义的。指导家属出院后对患者的认知功能做进一步康复训练，保证患者安全，防止走失，发生意外事件，做好生活照护，保证充足睡眠及营养摄入，可以建立医患沟通联系卡，及时了解患者出院的康复情况并给予指导。
4 小结
随着老龄社会的到来，老年患者越来越多，发生POCD的概率也越来越高，，POCD可导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等，严重时甚至影响病人出院后的生活质量。临床护理人员要了解POCD患者认知功能障碍的特征，掌握对POCD患者认知状态的评估方法，严密观察病情及情绪变化，给予早期的护理支持，对其家庭成员进行教育等，可促进老年患者术后的康复，提高老年患者生活质量。
参考文献
[1]Silbert B S，Evered L A，Scott D A.The apolipoprotein E epsilon4 allele is not associated with cognitive dysfunction in cardiac surgery[J].Annals of Thoracic Surgery，2008，86（3）：841-847.
[2]刘文彬，李毅，蔡莘，等.高龄患者术后认知功能障碍的临床观察[J].中国厂矿医学2008，21（2）：194-195.
[3]辜伟艺.骨科老年患者术后认知功能障碍的护理体会[J].医学理论与实践，2012，25（17）：2182.
[4]胡会英，李九群，任玉香，等.脊柱外科患者术后认知功能障碍的临床观察与护理[J].中华现代护理杂志，2010，16（17）：2016-2017.
[5]曹建国，洪涛，闻大翔，等.老年患者术后精神和认知障碍的发病率及相关因素分析[J] .上海医学，2005，28（11）：939-941.
[6]叶治，郭曲练.老年患者的术后认知功能障碍[J].国际病理科学与临床杂志，2008，28（1）：85～89.
[7]Silverstein JH，Jeffrey H.Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly[J].Anesthesiology，2007，106（3）：622～628.
[8]李兴，闻大翔，陈杰，等.老年患者术后认知功能障碍发生率及相关因素的多中心研究[J].临床麻醉学杂志，2009，25（8）：652～654.
[9]罗红.术后ICU患者精神障碍相关因素分析[J].中国现代医学杂志，2003，13（15）：30-31.
[10]唐志国.新编麻醉用药与麻醉实施质量管理手册[M].北京：中科多媒体电子出版社， 2 0 03 ： 1490.
[11]赵苗红.老年患者术后认知功能障碍并发意外的护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（15）：36-37.
[12]林菊英.医院管理：护理管理分册.北京：人民卫生出版社，2003：167.
[13]彭梅.骨科老年患者术后认知功能障碍的观察与护理[J].按摩与康复医学，2010，2（6）：110.
[14]胡丽莉，陈秀卿.高龄患者术后并发认知障碍的护理体会[J].现代护理，2013，11（8）：99-100.
[15]李莉，老年患者术后认知功能障碍的研究进展[J].医学综述，2009，15（5）：765.
[16]张文娴，崔妙玲，应燕萍.构建医院护理差错及不良事件报告系统的研究进展[J].中华护理杂志，2008，12（12）：395.
[17]赵红，张丽.认知护理对老年患者全身麻醉术后认知障碍的影响.齐鲁护理杂志[J]，2005，1（11）：16一17.
[18]顾洁.老年术后认知功能障碍的护理进展.中华现代临床护理学杂志[J]，2011，6（10）：580.582.
术后认知功能障碍 （postoperative cognitive dysfunction，POCD） 是指患者在术后数天内发生的表现为意识、认知、定向以及睡眠等方面紊乱的一组中枢神经系统并发症，严重者可出现明显的精神症状如精神错乱、焦虑、谵妄及人格改变等。术后认知功能障碍是一种可逆的急性精神紊乱综合征[1]，是老年患者手术后常见的一种并发症，影响患者康复，导致术后其他并发症增多，增大了治疗的困难[2]。
1. 临床表现与发病因素
1.1 临床表现 患者术前意识清楚，无任何精神症状，术后72h内出现不同程度的精神症状。抑郁型表现为嗜睡、神情淡漠、对外界反应迟钝或对医护人员及家属的提问不完全正确回答等；兴奋型表现为麻醉苏醒后躁动不安、多语甚至谵妄、失眠等大脑皮质兴奋症状，术后48h以上症状持续存在[3]；混合型表现为抑郁和兴奋症状交替出现。上述症状白天较轻，夜晚症状较重[4]。一般认为术后2-7d是高发期，POCD发生率为36.8%～62.5%[5].
1.2 发病因素 POCD的发病机制仍不十分清楚，可能与中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱有关。目前认为，术后认知功能障碍是在老年患者中枢神经系统退化的基础上，由手术和麻醉诱发，多种因素联合作用所致的神经功能减退[6].
1.2.1 年龄 POCD的发生在年龄分布上，以大于65岁以上的老年病人为主，高龄患者各脏器的储备功能降低，应激能力差，机体内环境处于相对不稳定和失衡的边缘 ，加上外科手术本身的创伤和患者身心的疲劳都会导致老年人POCD的发生[7]。
1.2.2 基础疾病 研究显示，术前合并糖尿病是POCD的又一个危险因素，这可能与糖尿病容易并发心脑血管病变，使血管调节功能受损，尤其是糖尿病存在代谢乱，且血糖浓度异常会影响脑组织能量代谢，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害[8]。另外缺氧可导致中枢神经递质减少，一些导致脑缺氧的病理情况如慢性阻塞性肺气肿、成人呼吸窘迫综合症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等都可以出现POCD[9]。
1.2.3 其他 患者的文化程度、手术类型、麻醉持续时间、 术中低血压总时间、切口感染水电解质酸碱失衡、疼痛等与POCD的发生也具有明显的相关性[10]。
2. 诊断与治疗
2.1 诊断标准 根据美国精神病学会1987年版诊断标准：（1）对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降；（2）至少出现下列2条：知觉障碍，语言不贯，睡眠清醒节律失调，神经运动性活动减少；（3）定向失调和记忆减退；（4）临床表现持续数小时、数天，有时1天之内昼夜波动。
2.2 治疗措施 术前应积极治疗基础疾病；术后常规给予吸氧、镇痛，保持酸碱平衡，纠正水电解质紊乱，补充维生素、氨基酸治疗，贫血患者及时给予输血，低蛋白血症者及时补充白蛋白。一旦出现认知功能障碍表现，抑郁型患者口服多虑平等抗抑郁药物，兴奋型，根据烦躁情况给予苯巴比妥钠、地西泮、氯丙嗪等肌内注射治疗。
3. 护理要点
3.1 对患者POCD的可能性做预见性评估并进行干预 赵苗红[11]对年龄>60岁的患者设计出POCD术前术后高危因素的评估表。①术前POCD高危因素包括：简易智能状态检查量表（MMES）评分低于正常值、文盲、冠心病史、高血压史、糖尿病史、低血红蛋白（<60 g/L）等21种因素；术后评估是在术前高危因素的基础上增加：术前用阿托品、全麻、术中低血压、手术时间>4 h、术后未用镇痛泵等9种因素。②对照评估表上的高危因素在患者入院第一天及术后每天，由责任护士认真对年龄>60岁的老年患者作一次评估，在年龄>60岁的基础上存在一条高危因素者视为POCD高危患者。③对POCD高危患者采取干预措施：责任护士积极与主管医生及麻醉医生沟通协调，根据患者的整体情况可采取对应的预防措施：如积极改善已患疾病、避免使用某些药物、选择合适的手术方案及麻醉方式、术前加强访视、术中加强管理、缩短手术间、术后予持续有效止痛等措施来预防POCD的发生。
3.2 加强安全目标管理 安全目标管理是指对患者、工作人员及探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别评估，并采取正确行动的过程[12]，POCD患者自知力障碍，随时随地存在着安全风险，严格做好安全目标管理应放在首位。
3.2.1 身份识别 因患者存在不同程度的认知障碍，无法进行有效沟通。为保证患者身份识别的正确性，常规在其右手腕戴手腕带。腕带上记录患者的姓名、性别、床号、住院号、血型、药物过敏史等，从而有利于在治疗和护理时进行双向核对，确保患者安全。
3.2.2 加强管道管理管道不适的刺激会加重患者POCD的症状，对各种引流管、氧气管、导尿管等应妥善固定，，每班评估导管插入深度，避免发生意外，保持有效的引流。根据病情及时撤除各种管道。
3.2.3 安全防护 对于躁动不安、躁狂的患者，床边安装护栏，必要时给予约束带约束肢体；每隔30 min观察约束处局部皮肤情况、血液循环，同时评估患者精神状态及药物治疗效果，确定是否可减少约束。加强皮肤护理，使用气垫床，保持床单位整洁，定时协助翻身。创造安静的环境，尽量避免外界对患者精神的刺激和干扰，使患者能够平稳地度过围术期，促进原发病的恢复。对于恢复期患者，因其定向能力尚未完全恢复，加强对其日常活动的指导和防护，鼓励其适当进行运动，坚持循序渐进的原则，必要时使用拐杖、轮椅等，可触及范围避免放置锐器、玻璃等危险品，防止自残。
3.2.4 用药安全 由于患者是老年人，静脉弹性降低，脆性增加，且存在意识障，常发生无意识的肢体活动，建议给予颈内静脉留置针，以减少血管的反复穿刺。及时、准确用药，用药时进行双向核对，使用药物治疗时密切患者的意识情况、呼吸频率、深浅及瞳孔的大小、对光反应和肢体的活动等情况，如有异常及时处理[13]. 3.3 提倡人文关怀
3.3.1术前心理疏导 与患者及家属沟通、交流，了解患者的身体状况，进行疾病知识的宣教，并针对性地进行心理疏导，包括向患者提供手术相关信息，认真倾听患者的倾诉，了解并矫正患者不良的思想、情感及信念，耐心回答患者的质疑，以减轻患者由于不了解手术而产生的害怕情绪。同时，向家属讲明老年患者术后可能发生认知功能方面的改变，取得患者家属的充分理解与支持。
3.3.2 术后心理支持 手术后患者多有恐惧情绪，担心治疗预后，加上长时间静脉给药以及安置各类管道带来的不适，心理反应加重[14]。术后鼓励患者表达自身感受和学会自我放松的方法，并根据患者个体情况进行针对性的心理护理，帮助其增强对手术治疗的信心。鼓励家属给予患者关心和支持，发病早期由于患者认知功能低下，对陌生人存在恐惧和排斥心理，但记得最亲密的家庭成员如配偶、子女等，此时允许家属陪伴，可减轻其孤独和焦虑，对行为紊乱、躁动、激越的患者，可多用安慰件的语言，轻触患者，稳定其情绪。床旁专人看护，尽量不用约束带，因约束所致的不能移动反而使患者容易躁动。
3.3.3 睡眠护理 睡眠紊乱与患者发生术后认知功能障碍有着重要的关系，术后疼痛、各种监护仪器的光亮和噪音、同病室患者及探视人员过多、治疗护理多等因素影响，造成其精神紧张和睡眠不足，严重影响了术后患者的睡眠质量。保持病室安静舒适，光线柔和，尽量避免各种设备的工作响声、报警声等对患者的影响，治疗、护理集中进行，尽量减少人员流动，促进患者睡眠。同时术后要告知患者手术很成功，让其放下心理包袱。疼痛也是诱发POCD的重要因素之一[15]，可直接影响患者的休息，使患者更易发生焦虑、紧张等情绪，术后应遵医嘱给予镇痛剂或镇痛泵适当止痛，同时应经常与患者交谈或采取音乐疗法等非药物性止痛方法，以改善患者睡眠减轻焦虑，从而避免或减少POCD的发生。
3.4 术后加强病情观察术后给予吸氧，保持呼吸道通畅，严密监测生命体征及各项血气指标的变化，严密观察切口、四肢循环等情况，及时纠正低氧血症及电解质紊乱等。由于POCD多在夜间发生，因此护士需加强夜间巡视[16]。认真评估意识恢复状况，患者苏醒后，应密切观察患者的情绪反应和精神变化，善于发现POCD的早期表现，一旦出现POCD，应避免与之发生冲突，尽量满足其需求，多鼓励、安慰、关心患者，以利POCD的康复。
3.5认知护理 围手术期给予有效的认知干预，有利于调动大脑的兴奋性，促进大脑功能恢复[17]。术前3 d及术后每天对POCD高危患者或已有症状的患者作认知功能训练，每天训练累计时间在1 h左右。鼓励患者回忆过去的生活和经历，同时加强目前环境及状况认知，提高思维能力训练：内容包括语言、计算及理解功能训练；配合音乐疗法，起到调节抑郁情绪的作用，使患者心境平和，内分泌调节正常[18]。
3.6 对POCD患者出院后的护理延伸 发生POCD后加强社区、家庭及患者的心理及健康指导对POCD的恢复是很有意义的。指导家属出院后对患者的认知功能做进一步康复训练，保证患者安全，防止走失，发生意外事件，做好生活照护，保证充足睡眠及营养摄入，可以建立医患沟通联系卡，及时了解患者出院的康复情况并给予指导。
4 小结
随着老龄社会的到来，老年患者越来越多，发生POCD的概率也越来越高，，POCD可导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等，严重时甚至影响病人出院后的生活质量。临床护理人员要了解POCD患者认知功能障碍的特征，掌握对POCD患者认知状态的评估方法，严密观察病情及情绪变化，给予早期的护理支持，对其家庭成员进行教育等，可促进老年患者术后的康复，提高老年患者生活质量。
参考文献
[1]Silbert B S，Evered L A，Scott D A.The apolipoprotein E epsilon4 allele is not associated with cognitive dysfunction in cardiac surgery[J].Annals of Thoracic Surgery，2008，86（3）：841-847.
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[5]曹建国，洪涛，闻大翔，等.老年患者术后精神和认知障碍的发病率及相关因素分析[J] .上海医学，2005，28（11）：939-941.
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[7]Silverstein JH，Jeffrey H.Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly[J].Anesthesiology，2007，106（3）：622～628.
[8]李兴，闻大翔，陈杰，等.老年患者术后认知功能障碍发生率及相关因素的多中心研究[J].临床麻醉学杂志，2009，25（8）：652～654.
[9]罗红.术后ICU患者精神障碍相关因素分析[J].中国现代医学杂志，2003，13（15）：30-31.
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[18]顾洁.老年术后认知功能障碍的护理进展.中华现代临床护理学杂志[J]，2011，6（10）：580.582.