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摘 要 目的:分析十二指肠恶性肿瘤的临床特点及探讨早期诊断措施。方法:回顾性分析5年来25例原发性十二指肠恶性肿瘤的临床资料。结果:25例中40岁以上者占84%。结论:十二指肠恶性肿瘤临床表现隐匿,无特异性；胃镜和消化道钡餐检查为早期诊断的主要方法；内镜检查及CT和B超是诊断检查原发性十二指肠恶性肿瘤的主要手段，以内镜准确性高。
关键词 十二指肠 恶性肿瘤 内镜检查
资料与方法
原发性十二指肠肿瘤患者25例,男22例,女3例,男女比例7:1；年龄27～70(平均50岁),其中40岁以上21例,占84%,以腹痛、消瘦入院3例,以不明原因黄疸入院4例,以腹部包块入院3例,以上消化道出血入院2例，以胆囊炎收治的2例,以慢性胃炎收治的5例,误诊率高达76%。入院后经胃镜检查9例,有5例得以确诊；行钡餐检查7例,5例诊断为十二指肠梗阻,降段肿瘤；6例进行了CT或MRI检查,均有腹腔淋巴结或脏器的转移。十二指肠肿瘤诊断困难,文献报道其误诊率高达65%～100%。
纤维内镜检查确诊率为92%(23/25)。纤维内镜对十二指肠肿瘤的诊断帮助最大且较可靠,内镜常规达到降部。内镜下逆行胆胰管造影（ERC）检查技术明显提高了十二指肠乳头癌的早期诊断率，但内镜对十二指肠第3、4段的肿瘤观察不满意,且易受内窥镜本身“盲区”等因素的影响，此时需要结合十二指肠气钡双重造影来诊断。
X线检查发现率40%（10/25），核磁共振（MRI）确诊率80%（20/25），B超确诊率60%(15/25)，CT确诊率72%(18/25)，血管造影确诊率88%(22/25)，行ERC检查确诊率80%(20/25)，大便潜血检查阳性72%(18/25)，CA199检查确诊率72%(18/25)。腹腔镜可直接观察腹部肿块的部位,但由于系创性检查,有一定并发症,故其应用受到限制。
发生部位：乳头上部3例,乳头下部2例,乳头周部11例,十二指肠球部降部1例,水平部2例，升部1例。十二指肠肿瘤好发于十二指肠第2段(降部)、第3段(水平部),而第1段(球部)少见，其中十二指肠乳头旁肿瘤居首位。
病理类型：息肉菜花型68%(17/25),溃疡浸润型24%(6/25),缩窄型8%(2/25).局部淋巴结有转移者25例(100%)。
临床表现：①上腹不适或钝痛20例(80%),临床表现常与十二指肠溃疡相似,但进食及抑酸药物不能缓解疼痛。②腹胀、恶心、呕吐18例(72%)。③胆道梗阻症状5例(20%),如出现梗阻性黄疸以及上腹部胀闷不适,包括胀痛、隐痛、绞痛、是乳头周围部的肿瘤生长到一定程度可以阻塞乳头开口所致,黄疸的出现取决于病变的部位,乳头周围癌常呈溃疡型和息肉型,可侵犯或阻塞胆总管开口部而早期出现黄疸,并可伴胆囊和肝脏肿大。④呕咖啡色物及便血17例(68%)。⑤低热、乏力、纳差、消瘦等10例(40%)。⑥贫血15例(60%)。⑦放射性疼痛2例(8%),如肿瘤浸及胰腺或后腹壁时,疼痛常放射至腰背部。
讨 论
十二指肠纤维内镜检查是早期诊断十二指肠癌的主要手段,前者能直接观察到病变的部位、形态和病变的范围,并直接取材活检,在术前获得早期诊断。
胃肠道钡餐造影检查可了解十二指肠恶性肿瘤的发病部位、大小、形态、浸润范围,但不能明确肠系膜及腹膜后淋巴结有无浸润转移。
X线检查特异性不高,B超对于十二指肠肿瘤的诊断并不可靠,但对十二指肠周围淋巴结情况可获得一个初步的印象,并可了解肝内外胆管扩张的情况。CT特别是近年来出现的多排螺旋CT,可以明显提高诊断率,而且强于提供需要的血管成像。
十二指肠恶性肿瘤术前测定CA199,上述资料表明CA199的测定对原发性十二指肠恶性肿瘤的诊断有很大的辅助意义,值得进一步研究。
ERC除胆胰管造影外还起到十二指肠镜检查的作用,弥补了通常胃镜检查的不足,并且能通过活体组织学检查明确诊断，因此ERC检查对十二指肠乳头区肿瘤最为可靠。
十二指肠恶性肿瘤早期诊断较困难,一旦发现多为中晚期。原发性十二指肠恶性肿瘤发病率低,起病隐匿，且早期可无症状或仅表现为上腹饱胀、隐痛不适,常被误诊为消化性溃疡、慢性胰腺炎及胆囊疾患。早期症状无特异性,加上临床医生对本病认识不足,故易漏诊。
临床应表现与肿瘤部位有关,第1段肿瘤的首发临床表现为消化道出血、肠道梗阻,第2段位于乳头周围部位的肿瘤以肠道出血、胆道梗阻为主,第3、4段肿瘤主要表现为肠道梗阻症状。
在临床应用中,必需有目的地选择并结合多种检查手段来提高检出率及确诊率。
总之，对于下列情况要注意十二指肠恶性肿瘤的诊断，避免误诊:不明原因的上消化道出血；无明显的溃疡病史而出现上消化道梗阻；无胆石和胰头病变的黄疸；对有不典型溃疡症状的病人,特别是具有胆道和十二指肠双重梗阻者；无诱因、无规律及碱性药物不能缓解的顽固性腹痛病人；在作胃的各种检查时,如胃内病变不重,不应轻易满足于胃黏膜炎症病变,应重视十二指肠各部位的检查。
参考文献
1 刘全达,蔡志民,何振平,等.原发性十二指肠恶性肿瘤的诊断与治疗.中国普通外科杂志,2001,12(4):2582
2 徐光炜.小肠肿瘤.见:郑芝田,主编.胃肠病学.北京:人民卫生出版社,1984:403-122
3 杜晓辉,李荣,宋少柏.原发性十二指肠癌101例的诊断性与治疗.中华胃肠外科杂志,2003,6:217
4 刘长庭,王进川，主编.现代纤维支气管镜诊断治疗学.第1版.北京:人民军医出版社,1997:180-191
关键词 十二指肠 恶性肿瘤 内镜检查
资料与方法
原发性十二指肠肿瘤患者25例,男22例,女3例,男女比例7:1；年龄27～70(平均50岁),其中40岁以上21例,占84%,以腹痛、消瘦入院3例,以不明原因黄疸入院4例,以腹部包块入院3例,以上消化道出血入院2例，以胆囊炎收治的2例,以慢性胃炎收治的5例,误诊率高达76%。入院后经胃镜检查9例,有5例得以确诊；行钡餐检查7例,5例诊断为十二指肠梗阻,降段肿瘤；6例进行了CT或MRI检查,均有腹腔淋巴结或脏器的转移。十二指肠肿瘤诊断困难,文献报道其误诊率高达65%～100%。
纤维内镜检查确诊率为92%(23/25)。纤维内镜对十二指肠肿瘤的诊断帮助最大且较可靠,内镜常规达到降部。内镜下逆行胆胰管造影（ERC）检查技术明显提高了十二指肠乳头癌的早期诊断率，但内镜对十二指肠第3、4段的肿瘤观察不满意,且易受内窥镜本身“盲区”等因素的影响，此时需要结合十二指肠气钡双重造影来诊断。
X线检查发现率40%（10/25），核磁共振（MRI）确诊率80%（20/25），B超确诊率60%(15/25)，CT确诊率72%(18/25)，血管造影确诊率88%(22/25)，行ERC检查确诊率80%(20/25)，大便潜血检查阳性72%(18/25)，CA199检查确诊率72%(18/25)。腹腔镜可直接观察腹部肿块的部位,但由于系创性检查,有一定并发症,故其应用受到限制。
发生部位：乳头上部3例,乳头下部2例,乳头周部11例,十二指肠球部降部1例,水平部2例，升部1例。十二指肠肿瘤好发于十二指肠第2段(降部)、第3段(水平部),而第1段(球部)少见，其中十二指肠乳头旁肿瘤居首位。
病理类型：息肉菜花型68%(17/25),溃疡浸润型24%(6/25),缩窄型8%(2/25).局部淋巴结有转移者25例(100%)。
临床表现：①上腹不适或钝痛20例(80%),临床表现常与十二指肠溃疡相似,但进食及抑酸药物不能缓解疼痛。②腹胀、恶心、呕吐18例(72%)。③胆道梗阻症状5例(20%),如出现梗阻性黄疸以及上腹部胀闷不适,包括胀痛、隐痛、绞痛、是乳头周围部的肿瘤生长到一定程度可以阻塞乳头开口所致,黄疸的出现取决于病变的部位,乳头周围癌常呈溃疡型和息肉型,可侵犯或阻塞胆总管开口部而早期出现黄疸,并可伴胆囊和肝脏肿大。④呕咖啡色物及便血17例(68%)。⑤低热、乏力、纳差、消瘦等10例(40%)。⑥贫血15例(60%)。⑦放射性疼痛2例(8%),如肿瘤浸及胰腺或后腹壁时,疼痛常放射至腰背部。
讨 论
十二指肠纤维内镜检查是早期诊断十二指肠癌的主要手段,前者能直接观察到病变的部位、形态和病变的范围,并直接取材活检,在术前获得早期诊断。
胃肠道钡餐造影检查可了解十二指肠恶性肿瘤的发病部位、大小、形态、浸润范围,但不能明确肠系膜及腹膜后淋巴结有无浸润转移。
X线检查特异性不高,B超对于十二指肠肿瘤的诊断并不可靠,但对十二指肠周围淋巴结情况可获得一个初步的印象,并可了解肝内外胆管扩张的情况。CT特别是近年来出现的多排螺旋CT,可以明显提高诊断率,而且强于提供需要的血管成像。
十二指肠恶性肿瘤术前测定CA199,上述资料表明CA199的测定对原发性十二指肠恶性肿瘤的诊断有很大的辅助意义,值得进一步研究。
ERC除胆胰管造影外还起到十二指肠镜检查的作用,弥补了通常胃镜检查的不足,并且能通过活体组织学检查明确诊断，因此ERC检查对十二指肠乳头区肿瘤最为可靠。
十二指肠恶性肿瘤早期诊断较困难,一旦发现多为中晚期。原发性十二指肠恶性肿瘤发病率低,起病隐匿，且早期可无症状或仅表现为上腹饱胀、隐痛不适,常被误诊为消化性溃疡、慢性胰腺炎及胆囊疾患。早期症状无特异性,加上临床医生对本病认识不足,故易漏诊。
临床应表现与肿瘤部位有关,第1段肿瘤的首发临床表现为消化道出血、肠道梗阻,第2段位于乳头周围部位的肿瘤以肠道出血、胆道梗阻为主,第3、4段肿瘤主要表现为肠道梗阻症状。
在临床应用中,必需有目的地选择并结合多种检查手段来提高检出率及确诊率。
总之，对于下列情况要注意十二指肠恶性肿瘤的诊断，避免误诊:不明原因的上消化道出血；无明显的溃疡病史而出现上消化道梗阻；无胆石和胰头病变的黄疸；对有不典型溃疡症状的病人,特别是具有胆道和十二指肠双重梗阻者；无诱因、无规律及碱性药物不能缓解的顽固性腹痛病人；在作胃的各种检查时,如胃内病变不重,不应轻易满足于胃黏膜炎症病变,应重视十二指肠各部位的检查。
参考文献
1 刘全达,蔡志民,何振平,等.原发性十二指肠恶性肿瘤的诊断与治疗.中国普通外科杂志,2001,12(4):2582
2 徐光炜.小肠肿瘤.见:郑芝田,主编.胃肠病学.北京:人民卫生出版社,1984:403-122
3 杜晓辉,李荣,宋少柏.原发性十二指肠癌101例的诊断性与治疗.中华胃肠外科杂志,2003,6:217
4 刘长庭,王进川，主编.现代纤维支气管镜诊断治疗学.第1版.北京:人民军医出版社,1997:180-191