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【摘要】 目的 探讨食管癌切除患者术中预防性结扎胸导管的免疫学依据。方法 200例 0-Ⅲ期的食管癌切除患者术中预防性结扎了胸导管, 随访3月-1 年( 随访率89.7%)。随机抽取胸导管结扎70例患者, 与同期随机抽取30例未结扎患者作为对照,术前、术后1周分别进行血清载脂蛋白电泳测定,术后3周内抽取外周血用碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶( APAAP )法进行检测 CD3 +、CD4+ 、CD 8+、CD16 + 56 + T淋巴细胞。结果 胸导管结扎组与未结扎组术后各期CD3 +、CD4+ 、CO8+、CD16 + 56 + T淋巴细胞均无显著性差异(P>0.05 );随访病例未发现淋巴淤积及水肿现象。结论 胸导管结扎是预防食管癌术后乳麋胸发生的有效方法,并不会影响患者的细胞免疫,亦不会对淋巴回流造成严重后果。
【关键词】 食管癌;胸导管结扎;乳糜胸; 淋巴回流
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)007-001-03
Preventive surgery in patients with esophageal ligation of thoracic duct
City Guangdong Province Gouzhou People's Hospital(525200)
Lin WanliChen Ying He Haiquan Xie xihao
【Abstract】 Objective Resection of esophageal cancer surgery in patients with thoracic duct ligation in the prevention of immunological basis.Methods 200 cases of 0 - Ⅲ stage esophageal cancer resection surgery in patients with preventive ligation of the thoracic duct, follow-up in March -1 years (follow-up rate 89.7%). Randomly selected 70 patients with thoracic duct ligation in patients with the same period 30 cases of randomly selected patients without ligation served as controls, before surgery, 1 week respectively electrophoresis of serum apolipoprotein determi,Taken within 3 weeks after peripheral blood with alkaline phosphatase anti-alkaline phosphatase (APAAP) method for detection of CD3 +、CD4+ 、CD 8+、CD16 + 56 + Tlymphocytes.Results Thoracic duct ligation group and non-ligation group at each period of CD3 +、CD4+ 、CO8+、CD16 + 56 + T lymphocytes had no significant difference(P>0.05 );Follow-up found no cases of lymph deposition and edema.Conclusion The prevention of thoracic duct ligation thoracic esophageal cancer after breast Mi effective way to place, and will not affect the patient's cell-mediated immunity, and will not be lymphatic flow have serious consequences.
【Key words】Esophageal cancer; thoracic duct ligation; chylothorax; lymphatic flow
胸导管是全身最大的淋巴管,起始于第一腰椎附近的乳糜池,经后纵隔上行,在左颈根部注入左静脉角。胸导管的生理功能是递送乳糜液,使之流入血循环。乳糜胸是开胸手术后较常见且病死率较高的并发症之一。故其预防极其重要。迄今为止,尚无最佳预防及治疗方案。常规的治疗方法是先保守治疗,无效后再开胸结扎胸导管。但多数疗效不满意,病死率较高,且再次开胸结扎胸导管的危险性极高。赵波等[1] 报道早期食管癌术中不结扎胸导管乳糜胸的发生率为4.8%,后期术中预防性结扎胸导管乳糜胸的发生率为0.76%。多数学者主张对食管癌患者术中选择性胸导管结扎以预防术后乳糜胸的发生,但结扎全身最大的淋巴导管,是否会对淋巴回流及细胞免疫产生影响,本文即对此进行初步研究。
l 资料与方法
1.1 一般资料 2005年10月-2008年12月,本院采取预防性结扎胸导管的食管癌切除患者共280例,其中男 176例,女104例,年龄( 56.2±8.8 ) 岁,均系汉族,0-Ⅲ期中段食管癌患者,全部为主动脉弓以上吻合,均采用明视下解剖出胸导管及其并行支低位结扎,平均手术结扎时间2 min。排除有免疫系统疾病、术后有严重并发症(如吻合口瘘、严重感染)、合并其他部位肿瘤、手术前后3周内接受放、化疗及应用能明显影响机体免疫功能药物者。其中对2006年12月-2008年12月患者随机抽取 70例,另随机抽取同期年龄、病变部位即长度和临床分期无显著差别的未结扎胸导管食管癌切除患者30例,男 56例,女44例,年龄( 62.4±8.5 ) 岁,于术后 2周内抽取外周血用APAAP法进行检测,其中结扎组56例、未结扎组28例术后住院达3周以上,于术后第3周还进行了采血检测CD3 +、CD4+ 、CD 8+、CD16 + 56 + T淋巴细胞。280例患者随访3月至1年,随访率 89.7%。
1.2 结扎方法 游离完食管和胃后,于膈上 5cm解剖出胸导管及其分支一并结扎。
1.3 测试时间 食管癌手术切除术后 l、3、5 d、 l、2、3周时采集周围血标本;术前、术后1周分别进行血清载脂蛋白电泳测定。
1.4 试剂来源 APAAP试剂盒由军事医学科学院提供,其余试剂均为国产纯级试剂。
1.5 统计学方法 采用 t检验,所有数据由SPSS12.0统计学软件分析。
2 结果
2.1 胸导管结扎组与未结扎组术后CD3 +、CD4+ 、CD 8+、CD16 + 56 + T淋巴细胞在各期的相互比较,见表 l 。 由表l 可知,CD3 +、CD4+ 、CO8+、CD16 + 56 + T淋巴细胞术后第 1、3、5 d及 l、3、5周各期相比均无显著差异 (P > 0.05) 。
2.2两组比较,术前及术后1周α- 脂蛋白、β- 脂蛋白、前β脂蛋白无明显差异( P>0.05 ),见表 2 。
2.3 全部胸导管预防性结扎患者无 1例发生乳糜胸,随访病例未发现淋巴淤积及淋巴水肿现象。
3 讨论
3.1 预防性结扎胸导管的可行性依据
3.1.1 解剖学依据 胸导管是人体最大的淋巴导管,收集全身3/4的淋巴回流,在淋巴循环中起重要作用[2] 。乳糜胸一旦发生, 引流初期丢失的淋巴细胞数可达 2×107个 , 每日可丢失 500 ml 淋巴液[3] 。胸导管的解剖变异率可达38.7%, 膈肌水平25 %一33%有多根胸导管, 胸导管与淋巴系统之间有很多交通支,通过肋间淋巴结、 纵隔淋巴结、气管支气管淋巴结及连结这些淋巴结的淋巴管形成侧支循环。40%～60%的人胸导管还与奇静脉、肋间静脉、腰静脉及下腔静脉自由交通,如远端发生阻塞,这些侧支循环将发挥作用,因而可于任何水平结扎胸导管而不发生淋巴回流障碍,这是胸导管结扎在预防胸部手术后乳糜胸发生的基本理论依据。
3.1.2 临床依据 预防性胸导管结扎术采用之前,大部分都要经过再开胸胸导管破口处缝合或胸导管结扎解决保守治疗无效的术后乳糜胸问题,笔者可以通过这种“反证有效”的思想得出理论上胸导管结扎可以预防术后乳糜胸的结论。预防性胸导管结扎在食管癌手术中应用已经得到大多数学者的公认。
3.1.3 胸导管结扎对术后载脂蛋白的影响 胸导管的主要生理功能是将消化道吸收的乳糜液及肺、肝、胸腹壁及四肢等回流的淋巴液输送至静脉系统。乳糜液的主要成份是载脂蛋白(相当于血浆蛋白的1/2 ) 、脂肪( 70%的外源性脂肪 )和淋巴细胞。本研究直接对胸导管内乳糜液的成份载脂蛋白,在术前1 d 及术后1周进行血液含量进行了检测,结果发现两组病例三种载脂蛋白血液中变化的规律一致, 说明胸导管结扎不会对体内脂肪的代谢、 乳糜的输送产生影响。
3.1.4 胸导管结扎对免疫功能的影响 肿瘤的发生、发展和机体免疫功能互为因果关系,T细胞亚群在机体细胞免疫的调控和抗肿瘤免疫中起主导作用,T淋巴细胞 和NK细胞是手术前后进行免疫监测的重要指标,正常情况下CD4 /CD8+和CD8+之间始终保持着动态平衡, 其比值下降表示患者处于免疫抑制状态。本项研究显示两组术前、术后2周、 4周CD3+ 、CD4+ 、CD4+/CD8+无显著性差异,进一步证明胸导管结扎对术后免疫功能的恢复无明显影响。
3.2 预防性胸导管结扎术, 延缓了肿瘤细胞经胸导管向远处的转移 预防性胸导管结扎术后,原肿瘤周边组织中可能残存的肿瘤细胞经胸导管淋巴道的转移将会减缓,为术后辅助放射疗法和化学疗法赢得了时间,最终将延长患者的生存时间。
3.3 预防性胸导管结扎手术方法胸导管解剖变异虽多,但主干在第 8-l2胸椎问多为单根, 因此应在膈肌上方5～6 cm 处结扎胸导管。国内很多学者认为手术中低位预防性结扎胸导管能有效预防乳糜胸的发生[4] 。我们采取的方法是:淋巴结清扫后,显露脊柱旁、膈肌上方的纵隔胸膜,在膈肌上方 5 cm处电凝纵向切开纵隔胸膜2 cm,以 Mixter 氏钳钝性分离椎前软组织,沿胸导管的解剖位置和走行方向仔细探查,即可在主动脉右后侧与奇静脉间,清楚显露灰白色半透的胸导管主干,注意勿损伤奇静脉、降主动脉以及食管,以7号丝线双重结扎, 结扎时注意不要用力过大, 以免人为切割损伤胸导管。左胸游离结扎胸导管 , 可在降主动脉前方或后方切开纵隔胸膜进行。如果术中胸导管难以辨认,则可在膈上将椎体之前、食管之后、降主动脉和奇静脉之间的软组织肓目大块缝扎,则可以将胸导管及其各分支阻断,大块缝扎要紧贴椎体的前方,注意不能损伤主动脉、奇静脉及前方的食管。术中结扎胸导管应注意:①术者应熟悉胸导管解剖,尽可能游离找到胸导管直视操作,以免遗漏。②应仔细解剖,紧贴脊柱前方钝性分离,避免游离过程中损伤胸导管而并未发现造成术后乳糜胸。③胸导管结扎应在其走行较为固定的膈肌上5～6 cm低位。④结扎胸导管时结扎线不宜过细,结扎时用力要均匀,要大块组织结扎,尽量避免缝合结扎,防止缝针贯穿胸导管后导致其纵向撕裂。 笔者认为,早期食管癌手术中进行预防性胸导管结扎,操作简单,不增加手术创伤,对术后肠道营养吸收及免疫功能的恢复没有影响,可以有效减少术后胸腔引流量,缩短了术后住院时间。
3.4本研究中所有胸导管预防性结扎患者无1例发生乳糜胸, 低于报道 0.4%-2 .6%[5] 。胸导管中淋巴液中主要细胞成分是淋巴细胞, 其中T细胞占80一90%. B细胞 占5%一l5 %。T细胞亚群和NK细胞检测是反映机体免疫水平的重要指标,是机体抗肿瘤的主要力量 。本研究显示胸导管结扎与未结扎组术后各期各值均无显著性差异(P > 0.05 ) , 表明胸导管结扎与否短期内并不影响患者 T淋巴细胞及其亚群,即并不影响机体细胞免疫。1 年内随访亦未发现淋巴淤积及淋巴水肿现象, 此表明经胸导管回流的淋巴液术后可能沿其他侧支淋巴管或淋巴静脉吻合循环入血。
参考文献
1.赵波,孙威,付向宁,等. Ⅲ期肺癌手术后乳糜胸预防情况和效果[J],中国医生进修杂志,2006,29(1):14-21.
2.王根本, 王云祥主编.人体解剖学[M].长春:吉林科技出版社, 2000. 2l8.
3.李利, 辛育龄,姚晓锐,等.人体胸导管由来 LAK细胞的生物学特性及其体外抗肿瘤效应的研究[ J ].中华生物学和免疫学杂志 ,2002 ,12( 6):383～386.
4.彭品贤, 谢远财,粱建辉,等.胸导管结扎防止食管癌术后乳糜胸的发生[ J ].世界消化杂志,2001,15;9 (3) :360.
5.陈万军.胸导管引流的免疫调节[ J ].中国免疫学杂志,2006,5 ( 1 ) :53 —55.
(责任审校:陈克利)
【关键词】 食管癌;胸导管结扎;乳糜胸; 淋巴回流
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)007-001-03
Preventive surgery in patients with esophageal ligation of thoracic duct
City Guangdong Province Gouzhou People's Hospital(525200)
Lin WanliChen Ying He Haiquan Xie xihao
【Abstract】 Objective Resection of esophageal cancer surgery in patients with thoracic duct ligation in the prevention of immunological basis.Methods 200 cases of 0 - Ⅲ stage esophageal cancer resection surgery in patients with preventive ligation of the thoracic duct, follow-up in March -1 years (follow-up rate 89.7%). Randomly selected 70 patients with thoracic duct ligation in patients with the same period 30 cases of randomly selected patients without ligation served as controls, before surgery, 1 week respectively electrophoresis of serum apolipoprotein determi,Taken within 3 weeks after peripheral blood with alkaline phosphatase anti-alkaline phosphatase (APAAP) method for detection of CD3 +、CD4+ 、CD 8+、CD16 + 56 + Tlymphocytes.Results Thoracic duct ligation group and non-ligation group at each period of CD3 +、CD4+ 、CO8+、CD16 + 56 + T lymphocytes had no significant difference(P>0.05 );Follow-up found no cases of lymph deposition and edema.Conclusion The prevention of thoracic duct ligation thoracic esophageal cancer after breast Mi effective way to place, and will not affect the patient's cell-mediated immunity, and will not be lymphatic flow have serious consequences.
【Key words】Esophageal cancer; thoracic duct ligation; chylothorax; lymphatic flow
胸导管是全身最大的淋巴管,起始于第一腰椎附近的乳糜池,经后纵隔上行,在左颈根部注入左静脉角。胸导管的生理功能是递送乳糜液,使之流入血循环。乳糜胸是开胸手术后较常见且病死率较高的并发症之一。故其预防极其重要。迄今为止,尚无最佳预防及治疗方案。常规的治疗方法是先保守治疗,无效后再开胸结扎胸导管。但多数疗效不满意,病死率较高,且再次开胸结扎胸导管的危险性极高。赵波等[1] 报道早期食管癌术中不结扎胸导管乳糜胸的发生率为4.8%,后期术中预防性结扎胸导管乳糜胸的发生率为0.76%。多数学者主张对食管癌患者术中选择性胸导管结扎以预防术后乳糜胸的发生,但结扎全身最大的淋巴导管,是否会对淋巴回流及细胞免疫产生影响,本文即对此进行初步研究。
l 资料与方法
1.1 一般资料 2005年10月-2008年12月,本院采取预防性结扎胸导管的食管癌切除患者共280例,其中男 176例,女104例,年龄( 56.2±8.8 ) 岁,均系汉族,0-Ⅲ期中段食管癌患者,全部为主动脉弓以上吻合,均采用明视下解剖出胸导管及其并行支低位结扎,平均手术结扎时间2 min。排除有免疫系统疾病、术后有严重并发症(如吻合口瘘、严重感染)、合并其他部位肿瘤、手术前后3周内接受放、化疗及应用能明显影响机体免疫功能药物者。其中对2006年12月-2008年12月患者随机抽取 70例,另随机抽取同期年龄、病变部位即长度和临床分期无显著差别的未结扎胸导管食管癌切除患者30例,男 56例,女44例,年龄( 62.4±8.5 ) 岁,于术后 2周内抽取外周血用APAAP法进行检测,其中结扎组56例、未结扎组28例术后住院达3周以上,于术后第3周还进行了采血检测CD3 +、CD4+ 、CD 8+、CD16 + 56 + T淋巴细胞。280例患者随访3月至1年,随访率 89.7%。
1.2 结扎方法 游离完食管和胃后,于膈上 5cm解剖出胸导管及其分支一并结扎。
1.3 测试时间 食管癌手术切除术后 l、3、5 d、 l、2、3周时采集周围血标本;术前、术后1周分别进行血清载脂蛋白电泳测定。
1.4 试剂来源 APAAP试剂盒由军事医学科学院提供,其余试剂均为国产纯级试剂。
1.5 统计学方法 采用 t检验,所有数据由SPSS12.0统计学软件分析。
2 结果
2.1 胸导管结扎组与未结扎组术后CD3 +、CD4+ 、CD 8+、CD16 + 56 + T淋巴细胞在各期的相互比较,见表 l 。 由表l 可知,CD3 +、CD4+ 、CO8+、CD16 + 56 + T淋巴细胞术后第 1、3、5 d及 l、3、5周各期相比均无显著差异 (P > 0.05) 。
2.2两组比较,术前及术后1周α- 脂蛋白、β- 脂蛋白、前β脂蛋白无明显差异( P>0.05 ),见表 2 。
2.3 全部胸导管预防性结扎患者无 1例发生乳糜胸,随访病例未发现淋巴淤积及淋巴水肿现象。
3 讨论
3.1 预防性结扎胸导管的可行性依据
3.1.1 解剖学依据 胸导管是人体最大的淋巴导管,收集全身3/4的淋巴回流,在淋巴循环中起重要作用[2] 。乳糜胸一旦发生, 引流初期丢失的淋巴细胞数可达 2×107个 , 每日可丢失 500 ml 淋巴液[3] 。胸导管的解剖变异率可达38.7%, 膈肌水平25 %一33%有多根胸导管, 胸导管与淋巴系统之间有很多交通支,通过肋间淋巴结、 纵隔淋巴结、气管支气管淋巴结及连结这些淋巴结的淋巴管形成侧支循环。40%～60%的人胸导管还与奇静脉、肋间静脉、腰静脉及下腔静脉自由交通,如远端发生阻塞,这些侧支循环将发挥作用,因而可于任何水平结扎胸导管而不发生淋巴回流障碍,这是胸导管结扎在预防胸部手术后乳糜胸发生的基本理论依据。
3.1.2 临床依据 预防性胸导管结扎术采用之前,大部分都要经过再开胸胸导管破口处缝合或胸导管结扎解决保守治疗无效的术后乳糜胸问题,笔者可以通过这种“反证有效”的思想得出理论上胸导管结扎可以预防术后乳糜胸的结论。预防性胸导管结扎在食管癌手术中应用已经得到大多数学者的公认。
3.1.3 胸导管结扎对术后载脂蛋白的影响 胸导管的主要生理功能是将消化道吸收的乳糜液及肺、肝、胸腹壁及四肢等回流的淋巴液输送至静脉系统。乳糜液的主要成份是载脂蛋白(相当于血浆蛋白的1/2 ) 、脂肪( 70%的外源性脂肪 )和淋巴细胞。本研究直接对胸导管内乳糜液的成份载脂蛋白,在术前1 d 及术后1周进行血液含量进行了检测,结果发现两组病例三种载脂蛋白血液中变化的规律一致, 说明胸导管结扎不会对体内脂肪的代谢、 乳糜的输送产生影响。
3.1.4 胸导管结扎对免疫功能的影响 肿瘤的发生、发展和机体免疫功能互为因果关系,T细胞亚群在机体细胞免疫的调控和抗肿瘤免疫中起主导作用,T淋巴细胞 和NK细胞是手术前后进行免疫监测的重要指标,正常情况下CD4 /CD8+和CD8+之间始终保持着动态平衡, 其比值下降表示患者处于免疫抑制状态。本项研究显示两组术前、术后2周、 4周CD3+ 、CD4+ 、CD4+/CD8+无显著性差异,进一步证明胸导管结扎对术后免疫功能的恢复无明显影响。
3.2 预防性胸导管结扎术, 延缓了肿瘤细胞经胸导管向远处的转移 预防性胸导管结扎术后,原肿瘤周边组织中可能残存的肿瘤细胞经胸导管淋巴道的转移将会减缓,为术后辅助放射疗法和化学疗法赢得了时间,最终将延长患者的生存时间。
3.3 预防性胸导管结扎手术方法胸导管解剖变异虽多,但主干在第 8-l2胸椎问多为单根, 因此应在膈肌上方5～6 cm 处结扎胸导管。国内很多学者认为手术中低位预防性结扎胸导管能有效预防乳糜胸的发生[4] 。我们采取的方法是:淋巴结清扫后,显露脊柱旁、膈肌上方的纵隔胸膜,在膈肌上方 5 cm处电凝纵向切开纵隔胸膜2 cm,以 Mixter 氏钳钝性分离椎前软组织,沿胸导管的解剖位置和走行方向仔细探查,即可在主动脉右后侧与奇静脉间,清楚显露灰白色半透的胸导管主干,注意勿损伤奇静脉、降主动脉以及食管,以7号丝线双重结扎, 结扎时注意不要用力过大, 以免人为切割损伤胸导管。左胸游离结扎胸导管 , 可在降主动脉前方或后方切开纵隔胸膜进行。如果术中胸导管难以辨认,则可在膈上将椎体之前、食管之后、降主动脉和奇静脉之间的软组织肓目大块缝扎,则可以将胸导管及其各分支阻断,大块缝扎要紧贴椎体的前方,注意不能损伤主动脉、奇静脉及前方的食管。术中结扎胸导管应注意:①术者应熟悉胸导管解剖,尽可能游离找到胸导管直视操作,以免遗漏。②应仔细解剖,紧贴脊柱前方钝性分离,避免游离过程中损伤胸导管而并未发现造成术后乳糜胸。③胸导管结扎应在其走行较为固定的膈肌上5～6 cm低位。④结扎胸导管时结扎线不宜过细,结扎时用力要均匀,要大块组织结扎,尽量避免缝合结扎,防止缝针贯穿胸导管后导致其纵向撕裂。 笔者认为,早期食管癌手术中进行预防性胸导管结扎,操作简单,不增加手术创伤,对术后肠道营养吸收及免疫功能的恢复没有影响,可以有效减少术后胸腔引流量,缩短了术后住院时间。
3.4本研究中所有胸导管预防性结扎患者无1例发生乳糜胸, 低于报道 0.4%-2 .6%[5] 。胸导管中淋巴液中主要细胞成分是淋巴细胞, 其中T细胞占80一90%. B细胞 占5%一l5 %。T细胞亚群和NK细胞检测是反映机体免疫水平的重要指标,是机体抗肿瘤的主要力量 。本研究显示胸导管结扎与未结扎组术后各期各值均无显著性差异(P > 0.05 ) , 表明胸导管结扎与否短期内并不影响患者 T淋巴细胞及其亚群,即并不影响机体细胞免疫。1 年内随访亦未发现淋巴淤积及淋巴水肿现象, 此表明经胸导管回流的淋巴液术后可能沿其他侧支淋巴管或淋巴静脉吻合循环入血。
参考文献
1.赵波,孙威,付向宁,等. Ⅲ期肺癌手术后乳糜胸预防情况和效果[J],中国医生进修杂志,2006,29(1):14-21.
2.王根本, 王云祥主编.人体解剖学[M].长春:吉林科技出版社, 2000. 2l8.
3.李利, 辛育龄,姚晓锐,等.人体胸导管由来 LAK细胞的生物学特性及其体外抗肿瘤效应的研究[ J ].中华生物学和免疫学杂志 ,2002 ,12( 6):383～386.
4.彭品贤, 谢远财,粱建辉,等.胸导管结扎防止食管癌术后乳糜胸的发生[ J ].世界消化杂志,2001,15;9 (3) :360.
5.陈万军.胸导管引流的免疫调节[ J ].中国免疫学杂志,2006,5 ( 1 ) :53 —55.
(责任审校:陈克利)