论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨妇科腹腔镜手术的两种麻醉方式、效果。方法 60例行妇科腹腔镜手术患者,随机分为全麻插管组(A组30例)和腰硬联合麻醉组(B组30例)。观察气腹效果、手术时间、呼吸,连续监测HR、SBp、DBp、SaO2,分时段抽动脉血行血气分析。结果 A组、B组气腹效果优良率分别为100%和80%;两组患者相同的病例手术时间(min)A组短于B组(P﹤0.05);两组患者呼吸比较,B组出现3例舌后坠或窒息,A组无;两组血气分析,B组气腹10min PaCO2、PaO2均明显高于麻醉前(P﹤0.05),A组气腹10min PaO2明显高于B组,组间比较差异有显著性(P﹤0.05)。结论 全麻插管静吸复合麻醉和腰硬联合麻醉均可用于妇科腹腔镜的手术,但腰硬联合麻醉适用于手术时间短的腹腔镜手术,在手术时间﹥1.5h的手术以气管插管控制呼吸为宜。
【关键词】 妇科;腹腔镜手术;麻醉
【中图分类号】R614.2+3 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-028-03
[Abstract] Objective To investigate the anesthesia in gynecologic laparoscopy management. Methods 60 patients with a routine gynecological laparoscopic surgery, intubation anesthesia were randomly divided into group (A group of 30 cases) and combined spinal-epidural anesthesia group (B group of 30 cases). Observation of the effect of pneumoperitoneum, surgical time, breathing and continuous monitoring of HR, SBp, DBp, SaO2, arterial line at time pumping blood gas analysis. Results A group, B group pneumoperitoneum results were excellent and good rate of 100% and 80%; two cases of patients with the same operative time (min) A group of less than B group (P<0.05); compared two groups of patients with respiratory, Group B after the emergence of three cases of the tongue falling or suffocation, A group; two blood gas analysis,Group B pneumoperitoneum 10min PaCO2, PaO2 were significantly higher than those before anesthesia (P<0.05), A group of pneumoperitoneum 10min PaO2 was significantly higher than Group B, Group comparison there was a significant difference (P<0.05). Conclusion-inhalation anesthesia intubation anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia can be used for gynecologic laparoscopic surgery, but the combined spinal-epidural anesthesia for surgery of laparoscopic surgery a short time, in the operation time>1.5h the surgery to the trachea better control of respiratory intubation.
【Key Words】 gynecology; laparoscopic surgery; Anesthesia
妇科腹腔镜手术具有创伤小,恢复快等优点,近几年来,临床已广泛应用,但由于手术时间长短不一,短时间手术1h内即可完成,长则3h-4h,尤其是妇科腹腔镜手术的特殊体位对呼吸、循环均有很大的影响,这无疑给麻醉提出了更高的要求,腹腔镜手术因气腹、患者体位、高碳酸血症,心律失常,迷走神经张力增高等对患者循环造成一定的影响[1],其麻醉方式的选择亦逐渐引起人们的重视。本文旨在探讨妇科腹腔镜手术的两种麻醉方法,现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 腹腔镜宫外孕探查术14例,卵巢囊肿剔除术20例,子宫肌瘤剔除术10例,年龄22-34岁ASAⅠ-Ⅱ级,腹腔镜辅助阴式子宫切除,子宫次切除,全子宫切除术16例,年龄35-60岁,ASAⅠ-Ⅲ,按随机数字表法随机分成:全麻插管组(A组 30例)、腰硬联合麻醉组(B组30例),每组各病种例数相同,择期行妇科腹腔镜手术,手术麻醉前30min前肌注阿托品0.5mg,两组患者年龄、体重、BP、HR、ECG差异无显著性。
1.2 麻醉方法 A组用气管插管全麻。诱导用药:咪达唑仑0.1mg/kg,依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼3-4ug/kg,维库溴铵0.1mg/kg,经口腔明视插管,接麻醉机控制呼吸,VT8-12ml/kg,RR10-12次/min吸呼比(I:E)1:2。麻醉维持:30min后静脉追加维库溴铵和芬太尼或靶控输注丙泊酚或0.02%瑞芬太尼,根据需要,术中辅以异氟醚或氨氟醚吸入。B组为腰硬联合麻醉,局麻药为0.5%罗哌卡因3ml行腰麻,1.73%碳酸利多卡因硬膜外给药,麻醉平面控制在第10胸椎以下,麻醉后鼻导管给氧1.5-2升/min,术中静脉辅以盐酸哌替啶和氟哌利多。
1.3 观察指标 观察气腹效果(气腹评价标准:优 无干扰手术的肌张力、良 有干扰但能接受、差 严重影响手术进行)[2]、手术时间、呼吸、术中监测BP、HR、ECG、SaO2两组均于麻醉前,气腹后10min,术毕放气后5min分别抽取动脉血进行血气分析。
1.4 统计学方法 统计软件采用SPSS10.0 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,两组率的比较用X2,P﹤0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者气腹效果A组、B组气腹效果分别为100%和80%见表1
2.2 两组患者手术时间,A组手术时间短于B组(P﹤0.05)见表2
2.3 两组患者呼吸情况比较,B组出现3例舌后坠窒息,经托下颌或面罩加压给氧后好转,A组无窒息病例出现,见表3。
2.4 两组间血气分析 B组气腹10min,PaCO2,PaO2均明显高于麻醉前(P﹤0.05)A组气腹10min,PaO2明显高于B组,组间比较差异有显著性。(P﹤0.05)见表4
3 讨论
腹腔镜手术的麻醉有其特殊之处,与气腹引的高碳酸血症和腹内压、体位、手术时间、注气速度及容积、年龄等有关。腹腔镜下人工气腹可使外周阻力增加,V/Q比例失调,可增加心脏负荷[3]。因此,选用气管插管控制呼吸的全身麻醉最常用和安全。但因手术时间的长短问题,麻醉药物的选择显得尤为重要,选择麻醉效果确切,安全苏醒迅速而完全的麻醉方式和麻醉药是十分必要的。瑞芬太尼为芬太尼家族中的新成员,临床上镇痛效价与芬太尼相似,注射起效迅速,药效消失快,无蓄积作用,虽然瑞芬太尼对呼吸有抑制作用,但停止注射后后3min-5min自主呼吸便恢复[4],因此对长时间的妇科腹腔镜手术使用瑞芬尼持续泵入维持麻醉,可使麻醉平稳,减少芬太尼用量,避免芬太尼蓄积,引起的遗忘性呼吸。腹腔镜手术对呼吸的干扰可持续到术后,包括高碳酸血症和低氧血症,尽管患者清醒术后也必须常规吸氧。静吸复合气管插管全麻可以产生良好的镇静、镇痛和肌松作用,使患者在安全、舒适的环境下完成手术。
腹腔镜手术时CO2气腹会引起呼吸循环功能的变化[5],体位改变时患者潮气量、功能残气量、总肺容量降低、肺顺应性也下降,腹膜吸收CO2快,可致高CO2血症,当PaCO2﹥78mmHg时,可抑制呼吸。CO2气腹后会引起血压下降,随着CO2的持续吸收入血,出现心率增快,血压增高[6],气管插管控制呼吸可充分供氧促进CO2的排除,镇痛完全。肌松完全[7,8]。腰硬联合麻醉虽然对呼吸道无刺激性,但麻醉后血压下降是常见的并发症之一,于麻醉前30min内预防性注入一定量的液体,可预防和治疗麻醉后血压下降以及由此带来的并发症,该方法简单实用,能提高麻醉和手术的安全性。腰硬联合麻醉时有些病人镇痛不够、肌松差、对气腹耐受差,多辅用盐酸哌替啶和氟哌利多等药物,呼吸、循环抑制并不少见。
两组患者气腹后10min,HR、PaCO2上升及PH下降幅度较小,且都在正常范围内,B组出现3例窒息,A组无窒息病例,其原因是B组未插管,未用肌松药,腹壁紧张,影响气腹效果,致手术时间延长,同时因体位的影响所致;3例窒息患者经托下颌面罩给氧后好转,术后恢复良好。因此,术中应加强呼吸循环功能的监测,合理用药,常规吸氧,腰硬联合麻醉用于妇科腹腔镜手术是可行的,窒息的发生是可以避免的,但腰硬联合麻醉适用于手术时间较短的腹腔镜手术,在手术时间>1.5h的手术以气管插管控制呼吸为宜,且安全。全麻插管静吸复合麻醉(A组)和腰硬联合麻醉(B组)均可用于妇科腹腔镜手术,从围术期两组患者的气腹效果、手术时间的长短、窒息发生率以及血气分析的结果相互比较可以得出结论,A组麻醉方式优于B组,但从经济性来看,A组费用明显高于B组,如果从减轻病人负担角度来选,以选择B组为好。
参考文献
1.雷恩俊,全凭静脉气管插管全身麻醉在腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志.2004,9(4):228-230.
2.wildsmith JA, Brown DT,Paul D,etal.structure-activityRelations
hips in differetial nerev block at high and low frequency stim
ulation.BrJ Anaesth,1989.63:444-452.
3.庄心良,曾因明,陈伯銮,现代麻醉学第3版,北京:人民出版社,2003,1361-1363.
4.庄心良,曾因明,陈伯銮,现代麻醉学[M],北京:人民出版社,2003,525-1366.
5.刘洪珍,陈月园,莫籍基,等.小儿腹腔镜疝内环结扎术时对循环空气参数的影响,临床麻醉学杂志.2000,16(10):522-523.
6.魏辉明,气腹时对脏器循环与神经内科分泌的影响,国外医学,麻醉学与复苏分册,1998,20:259-262.
7.孟庆云,柳顺锁,小儿麻醉学,北京:人民卫生出版社,1997,268.
8.张溪英,童易如,婴幼儿腹腔镜手术的麻醉处理,中华麻醉学杂志,2001,21(4):241.
(责任审校:周红)
【关键词】 妇科;腹腔镜手术;麻醉
【中图分类号】R614.2+3 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-028-03
[Abstract] Objective To investigate the anesthesia in gynecologic laparoscopy management. Methods 60 patients with a routine gynecological laparoscopic surgery, intubation anesthesia were randomly divided into group (A group of 30 cases) and combined spinal-epidural anesthesia group (B group of 30 cases). Observation of the effect of pneumoperitoneum, surgical time, breathing and continuous monitoring of HR, SBp, DBp, SaO2, arterial line at time pumping blood gas analysis. Results A group, B group pneumoperitoneum results were excellent and good rate of 100% and 80%; two cases of patients with the same operative time (min) A group of less than B group (P<0.05); compared two groups of patients with respiratory, Group B after the emergence of three cases of the tongue falling or suffocation, A group; two blood gas analysis,Group B pneumoperitoneum 10min PaCO2, PaO2 were significantly higher than those before anesthesia (P<0.05), A group of pneumoperitoneum 10min PaO2 was significantly higher than Group B, Group comparison there was a significant difference (P<0.05). Conclusion-inhalation anesthesia intubation anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia can be used for gynecologic laparoscopic surgery, but the combined spinal-epidural anesthesia for surgery of laparoscopic surgery a short time, in the operation time>1.5h the surgery to the trachea better control of respiratory intubation.
【Key Words】 gynecology; laparoscopic surgery; Anesthesia
妇科腹腔镜手术具有创伤小,恢复快等优点,近几年来,临床已广泛应用,但由于手术时间长短不一,短时间手术1h内即可完成,长则3h-4h,尤其是妇科腹腔镜手术的特殊体位对呼吸、循环均有很大的影响,这无疑给麻醉提出了更高的要求,腹腔镜手术因气腹、患者体位、高碳酸血症,心律失常,迷走神经张力增高等对患者循环造成一定的影响[1],其麻醉方式的选择亦逐渐引起人们的重视。本文旨在探讨妇科腹腔镜手术的两种麻醉方法,现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 腹腔镜宫外孕探查术14例,卵巢囊肿剔除术20例,子宫肌瘤剔除术10例,年龄22-34岁ASAⅠ-Ⅱ级,腹腔镜辅助阴式子宫切除,子宫次切除,全子宫切除术16例,年龄35-60岁,ASAⅠ-Ⅲ,按随机数字表法随机分成:全麻插管组(A组 30例)、腰硬联合麻醉组(B组30例),每组各病种例数相同,择期行妇科腹腔镜手术,手术麻醉前30min前肌注阿托品0.5mg,两组患者年龄、体重、BP、HR、ECG差异无显著性。
1.2 麻醉方法 A组用气管插管全麻。诱导用药:咪达唑仑0.1mg/kg,依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼3-4ug/kg,维库溴铵0.1mg/kg,经口腔明视插管,接麻醉机控制呼吸,VT8-12ml/kg,RR10-12次/min吸呼比(I:E)1:2。麻醉维持:30min后静脉追加维库溴铵和芬太尼或靶控输注丙泊酚或0.02%瑞芬太尼,根据需要,术中辅以异氟醚或氨氟醚吸入。B组为腰硬联合麻醉,局麻药为0.5%罗哌卡因3ml行腰麻,1.73%碳酸利多卡因硬膜外给药,麻醉平面控制在第10胸椎以下,麻醉后鼻导管给氧1.5-2升/min,术中静脉辅以盐酸哌替啶和氟哌利多。
1.3 观察指标 观察气腹效果(气腹评价标准:优 无干扰手术的肌张力、良 有干扰但能接受、差 严重影响手术进行)[2]、手术时间、呼吸、术中监测BP、HR、ECG、SaO2两组均于麻醉前,气腹后10min,术毕放气后5min分别抽取动脉血进行血气分析。
1.4 统计学方法 统计软件采用SPSS10.0 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,两组率的比较用X2,P﹤0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者气腹效果A组、B组气腹效果分别为100%和80%见表1
2.2 两组患者手术时间,A组手术时间短于B组(P﹤0.05)见表2
2.3 两组患者呼吸情况比较,B组出现3例舌后坠窒息,经托下颌或面罩加压给氧后好转,A组无窒息病例出现,见表3。
2.4 两组间血气分析 B组气腹10min,PaCO2,PaO2均明显高于麻醉前(P﹤0.05)A组气腹10min,PaO2明显高于B组,组间比较差异有显著性。(P﹤0.05)见表4
3 讨论
腹腔镜手术的麻醉有其特殊之处,与气腹引的高碳酸血症和腹内压、体位、手术时间、注气速度及容积、年龄等有关。腹腔镜下人工气腹可使外周阻力增加,V/Q比例失调,可增加心脏负荷[3]。因此,选用气管插管控制呼吸的全身麻醉最常用和安全。但因手术时间的长短问题,麻醉药物的选择显得尤为重要,选择麻醉效果确切,安全苏醒迅速而完全的麻醉方式和麻醉药是十分必要的。瑞芬太尼为芬太尼家族中的新成员,临床上镇痛效价与芬太尼相似,注射起效迅速,药效消失快,无蓄积作用,虽然瑞芬太尼对呼吸有抑制作用,但停止注射后后3min-5min自主呼吸便恢复[4],因此对长时间的妇科腹腔镜手术使用瑞芬尼持续泵入维持麻醉,可使麻醉平稳,减少芬太尼用量,避免芬太尼蓄积,引起的遗忘性呼吸。腹腔镜手术对呼吸的干扰可持续到术后,包括高碳酸血症和低氧血症,尽管患者清醒术后也必须常规吸氧。静吸复合气管插管全麻可以产生良好的镇静、镇痛和肌松作用,使患者在安全、舒适的环境下完成手术。
腹腔镜手术时CO2气腹会引起呼吸循环功能的变化[5],体位改变时患者潮气量、功能残气量、总肺容量降低、肺顺应性也下降,腹膜吸收CO2快,可致高CO2血症,当PaCO2﹥78mmHg时,可抑制呼吸。CO2气腹后会引起血压下降,随着CO2的持续吸收入血,出现心率增快,血压增高[6],气管插管控制呼吸可充分供氧促进CO2的排除,镇痛完全。肌松完全[7,8]。腰硬联合麻醉虽然对呼吸道无刺激性,但麻醉后血压下降是常见的并发症之一,于麻醉前30min内预防性注入一定量的液体,可预防和治疗麻醉后血压下降以及由此带来的并发症,该方法简单实用,能提高麻醉和手术的安全性。腰硬联合麻醉时有些病人镇痛不够、肌松差、对气腹耐受差,多辅用盐酸哌替啶和氟哌利多等药物,呼吸、循环抑制并不少见。
两组患者气腹后10min,HR、PaCO2上升及PH下降幅度较小,且都在正常范围内,B组出现3例窒息,A组无窒息病例,其原因是B组未插管,未用肌松药,腹壁紧张,影响气腹效果,致手术时间延长,同时因体位的影响所致;3例窒息患者经托下颌面罩给氧后好转,术后恢复良好。因此,术中应加强呼吸循环功能的监测,合理用药,常规吸氧,腰硬联合麻醉用于妇科腹腔镜手术是可行的,窒息的发生是可以避免的,但腰硬联合麻醉适用于手术时间较短的腹腔镜手术,在手术时间>1.5h的手术以气管插管控制呼吸为宜,且安全。全麻插管静吸复合麻醉(A组)和腰硬联合麻醉(B组)均可用于妇科腹腔镜手术,从围术期两组患者的气腹效果、手术时间的长短、窒息发生率以及血气分析的结果相互比较可以得出结论,A组麻醉方式优于B组,但从经济性来看,A组费用明显高于B组,如果从减轻病人负担角度来选,以选择B组为好。
参考文献
1.雷恩俊,全凭静脉气管插管全身麻醉在腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志.2004,9(4):228-230.
2.wildsmith JA, Brown DT,Paul D,etal.structure-activityRelations
hips in differetial nerev block at high and low frequency stim
ulation.BrJ Anaesth,1989.63:444-452.
3.庄心良,曾因明,陈伯銮,现代麻醉学第3版,北京:人民出版社,2003,1361-1363.
4.庄心良,曾因明,陈伯銮,现代麻醉学[M],北京:人民出版社,2003,525-1366.
5.刘洪珍,陈月园,莫籍基,等.小儿腹腔镜疝内环结扎术时对循环空气参数的影响,临床麻醉学杂志.2000,16(10):522-523.
6.魏辉明,气腹时对脏器循环与神经内科分泌的影响,国外医学,麻醉学与复苏分册,1998,20:259-262.
7.孟庆云,柳顺锁,小儿麻醉学,北京:人民卫生出版社,1997,268.
8.张溪英,童易如,婴幼儿腹腔镜手术的麻醉处理,中华麻醉学杂志,2001,21(4):241.
(责任审校:周红)