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关键词：生酮饮食;糖尿病;营养素;治疗
生酮饮食（ketogenic-diet，简称KD），也被称为“低碳水化合物饮食”（10w carbohydrate diet，LCD），是一个高脂肪比例、低碳水化合物比例、蛋白质和其他营养素合适的配方饮食。糖尿病是一种以胰岛素分泌不足和（或）其生物功能紊乱引起的高血糖为特征的代谢性疾病，目前仍尚无根治糖尿病的方法。近年来，KD因其对糖尿病的潜在治疗作用而受到国内外广泛关注，但其对于糖尿病的治疗仍停留在支持药物治疗的辅助手段的临床研究阶段。根据世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病病因学分类体系，糖尿病可分为4类，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病，本文主要针对前三者进行了综述，以期为临床研究和治疗提供参考价值。
1生酮饮食在1型糖尿病患者中的研究进展
KD用于1型糖尿病治疗干预的安全性仍不能保证，不能直接应用于临床饮食干预。JL Turton等研究结果表明，低碳水化合物摄入可通过减少严格的血糖控制所需胰岛素的绝对数量，来帮助降低或预防1型糖尿病患者的高胰岛素血症。此外，还有科学家提出LCD对1型糖尿病管理的研究结果强调了LCD和KD设计的干预措施可能为降低HbAlc水平积极的治疗效果。随后，有报道采用KD的1型糖尿病成人在使用传统的血糖管理技术时，可能有接近正常的HbAlc水平和很少的血糖可变性，这些个体可能会增加血脂异常和低血糖的风险。在最新的研究中，有研究在对小鼠采用KD干预的一组随机对照实验中发现摄入KD可以降低小鼠的葡萄糖反调节，虽然从小鼠实验不能直接类推到糖尿病患者，但如果在糖尿病患者身上也存在类似的效应，它可能会减弱体内的稳态反应，而这种反应对于治疗引起的低血糖危机是至关重要的，所以结论需要进一步临床试验的验证。
目前，国内外的文献资料中都没能肯定KD对于1型糖尿病患者干预的绝对安全性，但是其潜在的辅助价值值得肯定，即可以在防止低血糖发生的前提下，辅以病情观察，予以KD干预，来减低治疗1型糖尿病时胰岛素的治疗量。
2 KD在2型糖尿病患者中的研究进展
目前，尽管KD用于2型糖尿病的干预疗效得到了肯定，但安全性仍尚存争议。2014年，Rock等研究表明：与低脂肪饮食对比，LCD组在一年干预期内可保持更低的HbAlc水平，但有报道称LCD干预2型糖尿病患者体内血糖和HbAlc水平的积极影响以及可减少药物治疗过程中胰岛素使用积极作用，但同时指出了LCD增加了矿物质缺乏、维生素缺乏症和膳食纤维摄入量减少的风险。2016年国内研究证明：虽然KD改善2型糖尿病小鼠的高血糖和糖耐量，但是，KD也通过长期驱动肝脏葡萄糖水平、脂代谢和炎症状态的改变而导致血脂异常、肝脂肪变性和纤维化，考虑到每只实验小鼠都可以自由获得实验食物，即个体摄入量可能是不平等等研究局限性，我们仍然可以得出KD可能是治疗2型糖尿病的一种可能的方法。随后的一项随机交叉研究证实，生酮饮食可以迅速稳定2型糖尿病患者的血糖，减少血糖波动，显著改善患者的血糖控制和空腹胰岛素水平，但在2018年，由Abbasi等人的研究中发现了KD会引起头晕、运动耐受不良、疲劳、睡眠不足和便秘等的负面影响。直至2020，有关最新数据显示KD对于2型糖尿病病人短期降糖、减重作用，但长期效果不明显。
近年来，高质量的对KD作为2型糖尿病干预手段持肯定态度的临床实验国外报道较多，由于各地区人种、饮食习惯和生活环境的不同，使得KD治疗在2型糖尿病患者的疗效方面可能存在差异，且国内对于2型糖尿病患者应用生酮饮食的研究多基于生酮饮食对于体重肥胖或超重者的减重作用，而较少关注其降糖作用，但KD干预2型糖尿病临床实践的学术价值在于：打破了糖尿病这类慢性疾病需要长期的药物或者胰岛素治疗的思维定式，需更多认识到其积极的短期疗效以及开展相应的临床研究，以期挖掘深层次的积极干预手段和治疗价值，以全新的健康生活方式干预可能是防治糖尿病的根本之道。
3 KD在妊娠糖尿病患者中的研究进展
妊娠期糖尿病的饮食治疗一直侧重于碳水化合物的限制，但缺乏理论支持证据，临床不能保证KD应用于妊娠期糖尿病治療的安全性。2019年，有研究表明目前没有足够的数据支持KD治疗妊娠期糖尿病的安全性。同年，Hernandez等研究表明尽管对于妊娠期糖尿病的传统关注焦点是严格限制所有类型的碳水化合物，但是这种方法在控制葡萄糖的同时，会加剧产妇焦虑，是坚持治疗的主要障碍，许多母亲用脂肪代替碳水化合物，这可能无意中增强脂肪分解，促进游离脂肪酸的升高，恶化母亲的胰岛素抵抗（IR），营养恶化的IR可能促进营养分流通过胎盘，促进过量胎儿脂肪的增加。12个月以上妊娠糖尿病女性的随机对照实验表示，以摄人高质量、复杂碳水化合物为特征的低血糖指数（GI）饮食，可以控制空腹或餐后血糖，降低FFA，改善胰岛素作用，对血管有利，并可能减少婴儿过度肥胖，从而可以降低胰岛素的使用和巨大儿的风险。
对于妊娠糖尿病关于使用KD干预的临床试验较少，但考虑到由于妊娠糖尿病患病率以及母婴的并发症病发率升高，且单纯通过胰岛素和口服降糖药物的效果和远期副作用有待进一步的论证，目前GDM的治疗正在趋于非药物化，所以未来可以借助KD中低碳水化合物对于母婴结局的改善作用，辅以针对性的饮食调剂、运动管理进行相关的临床干预，探讨饮食管理联合运动训练对于妊娠期糖尿病孕妇血糖水平、母婴结局等方面的影响。
4结语
综上所述，在2型糖尿病的治疗中，KD可作为药物治疗的有效补充，但需要更多高质量的前瞻性、临床随机试验提供进一步的安全保障，对于1型和妊娠糖尿病的生酮干预的安全性仍不能保障。本文通过对应用KD治疗糖尿病的国内外最新研究进展进行客观综述，旨在更好指导临床治疗或辅助治疗糖尿病，为进一步构建糖尿病患者营养模型提供了科学参考依据，也为今后的临床研究指明了新方向和新思路。
生酮饮食（ketogenic-diet，简称KD），也被称为“低碳水化合物饮食”（10w carbohydrate diet，LCD），是一个高脂肪比例、低碳水化合物比例、蛋白质和其他营养素合适的配方饮食。糖尿病是一种以胰岛素分泌不足和（或）其生物功能紊乱引起的高血糖为特征的代谢性疾病，目前仍尚无根治糖尿病的方法。近年来，KD因其对糖尿病的潜在治疗作用而受到国内外广泛关注，但其对于糖尿病的治疗仍停留在支持药物治疗的辅助手段的临床研究阶段。根据世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病病因学分类体系，糖尿病可分为4类，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病，本文主要针对前三者进行了综述，以期为临床研究和治疗提供参考价值。
1生酮饮食在1型糖尿病患者中的研究进展
KD用于1型糖尿病治疗干预的安全性仍不能保证，不能直接应用于临床饮食干预。JL Turton等研究结果表明，低碳水化合物摄入可通过减少严格的血糖控制所需胰岛素的绝对数量，来帮助降低或预防1型糖尿病患者的高胰岛素血症。此外，还有科学家提出LCD对1型糖尿病管理的研究结果强调了LCD和KD设计的干预措施可能为降低HbAlc水平积极的治疗效果。随后，有报道采用KD的1型糖尿病成人在使用传统的血糖管理技术时，可能有接近正常的HbAlc水平和很少的血糖可变性，这些个体可能会增加血脂异常和低血糖的风险。在最新的研究中，有研究在对小鼠采用KD干预的一组随机对照实验中发现摄入KD可以降低小鼠的葡萄糖反调节，虽然从小鼠实验不能直接类推到糖尿病患者，但如果在糖尿病患者身上也存在类似的效应，它可能会减弱体内的稳态反应，而这种反应对于治疗引起的低血糖危机是至关重要的，所以结论需要进一步临床试验的验证。
目前，国内外的文献资料中都没能肯定KD对于1型糖尿病患者干预的绝对安全性，但是其潜在的辅助价值值得肯定，即可以在防止低血糖发生的前提下，辅以病情观察，予以KD干预，来减低治疗1型糖尿病时胰岛素的治疗量。
2 KD在2型糖尿病患者中的研究进展
目前，尽管KD用于2型糖尿病的干预疗效得到了肯定，但安全性仍尚存争议。2014年，Rock等研究表明：与低脂肪饮食对比，LCD组在一年干预期内可保持更低的HbAlc水平，但有报道称LCD干预2型糖尿病患者体内血糖和HbAlc水平的积极影响以及可减少药物治疗过程中胰岛素使用积极作用，但同时指出了LCD增加了矿物质缺乏、维生素缺乏症和膳食纤维摄入量减少的风险。2016年国内研究证明：虽然KD改善2型糖尿病小鼠的高血糖和糖耐量，但是，KD也通过长期驱动肝脏葡萄糖水平、脂代谢和炎症状态的改变而导致血脂异常、肝脂肪变性和纤维化，考虑到每只实验小鼠都可以自由获得实验食物，即个体摄入量可能是不平等等研究局限性，我们仍然可以得出KD可能是治疗2型糖尿病的一种可能的方法。随后的一项随机交叉研究证实，生酮饮食可以迅速稳定2型糖尿病患者的血糖，减少血糖波动，显著改善患者的血糖控制和空腹胰岛素水平，但在2018年，由Abbasi等人的研究中发现了KD会引起头晕、运动耐受不良、疲劳、睡眠不足和便秘等的负面影响。直至2020，有关最新数据显示KD对于2型糖尿病病人短期降糖、减重作用，但长期效果不明显。
近年来，高质量的对KD作为2型糖尿病干预手段持肯定态度的临床实验国外报道较多，由于各地区人种、饮食习惯和生活环境的不同，使得KD治疗在2型糖尿病患者的疗效方面可能存在差异，且国内对于2型糖尿病患者应用生酮饮食的研究多基于生酮饮食对于体重肥胖或超重者的减重作用，而较少关注其降糖作用，但KD干预2型糖尿病临床实践的学术价值在于：打破了糖尿病这类慢性疾病需要长期的药物或者胰岛素治疗的思维定式，需更多认识到其积极的短期疗效以及开展相应的临床研究，以期挖掘深层次的积极干预手段和治疗价值，以全新的健康生活方式干预可能是防治糖尿病的根本之道。
3 KD在妊娠糖尿病患者中的研究进展
妊娠期糖尿病的饮食治疗一直侧重于碳水化合物的限制，但缺乏理论支持证据，临床不能保证KD应用于妊娠期糖尿病治療的安全性。2019年，有研究表明目前没有足够的数据支持KD治疗妊娠期糖尿病的安全性。同年，Hernandez等研究表明尽管对于妊娠期糖尿病的传统关注焦点是严格限制所有类型的碳水化合物，但是这种方法在控制葡萄糖的同时，会加剧产妇焦虑，是坚持治疗的主要障碍，许多母亲用脂肪代替碳水化合物，这可能无意中增强脂肪分解，促进游离脂肪酸的升高，恶化母亲的胰岛素抵抗（IR），营养恶化的IR可能促进营养分流通过胎盘，促进过量胎儿脂肪的增加。12个月以上妊娠糖尿病女性的随机对照实验表示，以摄人高质量、复杂碳水化合物为特征的低血糖指数（GI）饮食，可以控制空腹或餐后血糖，降低FFA，改善胰岛素作用，对血管有利，并可能减少婴儿过度肥胖，从而可以降低胰岛素的使用和巨大儿的风险。
对于妊娠糖尿病关于使用KD干预的临床试验较少，但考虑到由于妊娠糖尿病患病率以及母婴的并发症病发率升高，且单纯通过胰岛素和口服降糖药物的效果和远期副作用有待进一步的论证，目前GDM的治疗正在趋于非药物化，所以未来可以借助KD中低碳水化合物对于母婴结局的改善作用，辅以针对性的饮食调剂、运动管理进行相关的临床干预，探讨饮食管理联合运动训练对于妊娠期糖尿病孕妇血糖水平、母婴结局等方面的影响。
4结语
综上所述，在2型糖尿病的治疗中，KD可作为药物治疗的有效补充，但需要更多高质量的前瞻性、临床随机试验提供进一步的安全保障，对于1型和妊娠糖尿病的生酮干预的安全性仍不能保障。本文通过对应用KD治疗糖尿病的国内外最新研究进展进行客观综述，旨在更好指导临床治疗或辅助治疗糖尿病，为进一步构建糖尿病患者营养模型提供了科学参考依据，也为今后的临床研究指明了新方向和新思路。