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【摘要】骨科患者经常由于病情严重，需要长期卧床养病。长期卧床中，会有排便障碍、压疮、下肢静脉血栓等疾病的产生。因此，研究骨科卧床患者在卧床期间的临床护理方法，对于骨科卧床患者并发症的预防和临床治疗效果的提高有着重要意义。
【关键词】骨科；卧床患者；护理方法
【中图分类号】R625【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0052-01
“生命在于运动”。运动是人体最基本的功能之一。正常人体在日常生活及工作活动中或多或少都保持着一定的运动量，长期持续的制动及卧床是非生理性的，必然会对全身各系统器官造成不良的生理效应，引起不同程度的功能衰退及病态反应。康复医学特别是骨科康复的重要任务正是补充必要的运动刺激，防治长期制动和卧床的不良生理效应，也是提倡康复治疗的重要依据之一。住院患者长期制动及卧床除对前述的运动系统、器官的局部影响外，还会对全身其他各系统、器官造成不良影响。
1 骨科卧床长期卧床的并发症和不良反应
1.1 心血管系统的改变。
1.1.1 心功能减退：长期卧床可使静态心率增高，心脏每搏量，每分钟输出量减少，左心室功能减退。有报道称，完全卧床休息时，心率每2d增加l/min，而且心脏对容量负荷的反应也变差。
1.1.2 血容量改变：持续卧床时循环血容量减少。长期卧床休息，可在30d内引起血容量进行性减少，其程度以第6天为最显著。有报道，卧床4d血浆容积减少12％，也有报道，卧床7~l0d后循环血量减少700~800ml[1]。
1.1.3 直立性低血压：正常人由卧位坐起或站起，通过活跃的交感神经反射使血浆内肾上腺素水平迅速增高，下肢血管及肠系膜血管收缩，使体内血液立即重新分布，从而维持血压以保证较高位置的脏器如脑、心脏等的血液灌流。如果正常人完全卧床3周后(有严重疾病、损伤者及年老体弱者则在数天后)，此种适应能力就完全丧失，在由卧位坐起或站起时，体内血液不能即时产生重新分布，出现血压下降，心、脑等组织出现供血不足，发生眩晕、心慌甚至晕厥、跌倒等，称为直立性低血压[2]。因此，对这种患者，在恢复活动的早期如离床活动时应注意缓慢坐起，加强保护，防止跌伤。
1.1.4 深静脉血栓形成：由于长期卧床会导致血浆容量减少，伴血液黏稠度增加，血液凝固性增加，加之缺乏运动，静脉血流速度缓慢甚至淤滞，易致深部静脉血栓形成，下肢深静脉血栓尤为常见。
1.2 呼吸系统改变：长期卧床使呼吸变得浅、快，潮气量降低，肺活量及功能性残气量减少15％~30％，同时，还使膈肌活动范围下降，呼吸动度减弱，肺的廓清能力大大降低，呼吸道分泌物坠积于下呼吸道不易排出，使坠积性肺炎发生的概率增加，尤其对老年患者及合并呼吸系统疾病者的威胁将更大[3]。
1.3 泌尿系统的改变：泌尿系统的感染及结石形成是长期卧床患者容易发生的问题。长期卧床的体位不利于膀胱的排空，尿液在膀胱内停留时间过长，易于尿液中细菌的生长繁殖，导致泌尿系统的感染。长期卧床还会使骨质吸收活跃，引起高尿钙症，加上尿磷增加，尿液滞留等因素，使泌尿系统结石易于形成，而结石刺激损伤膀胱黏膜又有利于细菌的过度生长和感染的发生，两者互为促成因素，使泌尿系统感染和结石形成的发生率更高。
1.4 消化系统的改变：长期的卧床及缺乏运动会使食欲减退，摄食减少，并使消化道黏膜及腺体萎缩，肠道吸收功能减退，易导致低蛋白血症，营养不良。此茆，长期卧床还会引起肠道蠕动减慢，造成腹胀不适、便秘，甚至粪石嵌顿，增加肠道内毒素的吸收，恶化机体内环境，对体质衰弱者甚至还可能出现肠道内细菌移位进入血循环，引起菌血症、败血症等。
1.5 代谢的改变持续：制动和卧床会出现负氮平衡。卧床不动的患者每天损失约2g氮，卧床5~6d，氮的流失量增加，2周时达到高峰[4]。此外，尿钙流失增加并出现负钙平衡，平均每周损失钙量约为1.5g，以第4、5周损失钙量最为明显。
1.6 神经系统及精神心理的改变：长期卧床会引起幻觉和定向障碍等神经系统功能的改变。严格卧床休息数天后，可有注意力、空间和时间定向力等方面的明显改变。此外，还会出现紧张、焦虑、抑郁、不安、激惹易怒等精神情绪方面的改变。
2 骨科卧床患者护理方法
因各种原因需长期卧床的病人，护士应积极努力帮助病人，预防因卧床引起的各种并发症，减少伤、病、残者的社会功能障碍，维持伤、病、残者的身心健康，努力使卧床病人病而不残，残而不废。
2.1 晨、晚间护理。
2.2.1 晨间护理：可促使病人血液循环和保持口腔卫生，使病人感到清洁舒适，有利于预防并发症，能通过观察疾病的进展情况，为诊断、治疗和制定护理计划提供依据。晨间护理的内容包括：口腔、脸、手、足、皮肤、床单位的清洁，以及头发梳理(男病人剃须)和按摩受压处。
2.2.2 晚问护理：可使病人舒适、清洁，促进睡眠。在晚饭后为病人作一次晚间护理。其内容包括：除重复晨间护理内容外，给病人擦背或臀部、用热水泡脚；女病人冲洗会阴、剪指(趾)甲、整理床铺，注意保暖。
2.2 床上擦浴：为身体虚弱、生活不能自理的病人擦浴，使病人保持身体清洁舒适，促进血液循环和皮肤排泄功能，同时也可借此观察病人的精神状态和身上有无皮肤破损等。擦浴前先调节好室温防止病人着凉，助病人小便；将大毛巾铺在病人颈下，遮住枕头和被头，把小毛巾折成三层缠在护理者手上浸蘸热水，按需要用肥皂，为病人洗脸和颈部。洗眼时由内眦向外眦，鼻孔亦要洗干净；清洗颈部时注意脖子皮肤皱褶处和耳后，用稍湿的毛巾擦去皂沫，再用拧干的热毛巾擦洗干净。一般情况较好的病人可自行淋浴或盆浴，水温以41～43℃为宜，关照病人浴室门不要栓上，照顾者应随时关心病人，并给予必要的帮助，防止病人因体弱而发生意外。
2.3 口腔护理：卧床病人体弱、免疫力减退、抵抗力降低，呼吸道和肺部的防御功能减低或减退，易发生吸人性、坠积性肺炎。长期卧床的慢性病人，口腔内的细菌携带者比正常人多，口腔内的条件致病菌的携带率也比正常人高。口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，口、咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的主要途径，同时也会严重影响病人食欲，因此，对不能自理的病人，必须注意口腔卫生，以防并发症。
2.4 皮肤护埋：对于瘫痪或床上活动困难的病人，要定时翻身和有具体的翻身计划，白天每2小时翻身一次，夜间不超过3小时翻身一次。计划可写在纸上挂在墙上，付以表格让执行者记录，以保证计划的实施。夜间翻身可根据照顾者睡眠习惯，安排翻身时间，如照顾者11点睡觉，可在睡前给病人翻身，晨2点前家中谁起夜，由起夜者再为病人翻身一次，5点前给病人翻身一次至天亮。翻身前应先拍背，嘱其咳嗽，再让病人饮温开水1~2口，后行翻身。每次翻身均应检查受压的骨突部，以便及时了解皮肤情况，发现问题及时处理。对于受压的骨突部位，作局部按摩或使用气垫等措施以预防褥疮。
2.5 大小便失禁病人的护理：长期卧床且又患大小便失禁，家庭护理中对感染性疾病应及时抗感染治疗，要做好心理护理和基础护理，同时要分析病人的年龄、病情、大小便失禁的原因、时间(晨间、晚间)等，根据病人情况制定个体化护理方案。
2.6 并发症的护理：褥疮预防护理：保持床铺的清洁、平整、干燥和舒适度，适当变动体位间歇解除身体压迫；防止患者身体的摩擦和剪切力，保持皮肤的干燥和清洁；经常按摩患者受压部位，改善血液循环；不让出现受压反应性充血的皮肤再次受压，以酒精湿敷。
呼吸道并发症的预防护理：保暖并注意口腔清洁，进行深呼吸运动训练，鼓励病人适当咳嗽清痰，每日2次超声雾化吸入，有呼吸障碍的患者可采取吸痰护理。
泌尿系统感染预防：注意尿道口的清洁和消毒，如留置导尿管注意选择适当的规格，并定期检验尿常规，必要时行无菌操作下的膀胱冲洗，排尿困难的患者进行反射排尿训练，注意体位变换，行被动锻炼或能力以内的主动锻炼。
3 结束语
护理的对象是病、伤、残者及慢性病和老年病造成的功能障碍，康复的目的是提高患者的生活能力。要灵活运用康复护理技术，精心的护理，耐心的引导、鼓励、帮助、监督和指导病、伤、残者，详细制定并执行护理计划。只有将骨科卧床患者的护理工作做好，才能够为预防伤病并发症的发生，提高或恢复病、伤、残者的身体功能，使其早日重返家庭、回归社会提供高质量的服务。
参考文献
[1] 丁新.卧床4周以上骨科患者长期并发症的预防与护理[J].中国实用医药2010,(7)：214~215
[2] 胡银华.护理干预对骨科卧床患者生活质量的影响[J].医学信息：医药版,2008,(11)：54~56
[3] 梁颖华.老年骨科卧床患者护理研究进展[J].护理实践与研究,2009,6(7)：104~106
[4] Khoury, Claudine E.L.Combined regional and general anesthesia for ambulatory peripheral orthopedic surgery in children [J].Journal of Pediatric Orthopaedics B ,2009,18(1)：37~45
作者单位：266112 城阳区第二人民医院
【关键词】骨科；卧床患者；护理方法
【中图分类号】R625【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0052-01
“生命在于运动”。运动是人体最基本的功能之一。正常人体在日常生活及工作活动中或多或少都保持着一定的运动量，长期持续的制动及卧床是非生理性的，必然会对全身各系统器官造成不良的生理效应，引起不同程度的功能衰退及病态反应。康复医学特别是骨科康复的重要任务正是补充必要的运动刺激，防治长期制动和卧床的不良生理效应，也是提倡康复治疗的重要依据之一。住院患者长期制动及卧床除对前述的运动系统、器官的局部影响外，还会对全身其他各系统、器官造成不良影响。
1 骨科卧床长期卧床的并发症和不良反应
1.1 心血管系统的改变。
1.1.1 心功能减退：长期卧床可使静态心率增高，心脏每搏量，每分钟输出量减少，左心室功能减退。有报道称，完全卧床休息时，心率每2d增加l/min，而且心脏对容量负荷的反应也变差。
1.1.2 血容量改变：持续卧床时循环血容量减少。长期卧床休息，可在30d内引起血容量进行性减少，其程度以第6天为最显著。有报道，卧床4d血浆容积减少12％，也有报道，卧床7~l0d后循环血量减少700~800ml[1]。
1.1.3 直立性低血压：正常人由卧位坐起或站起，通过活跃的交感神经反射使血浆内肾上腺素水平迅速增高，下肢血管及肠系膜血管收缩，使体内血液立即重新分布，从而维持血压以保证较高位置的脏器如脑、心脏等的血液灌流。如果正常人完全卧床3周后(有严重疾病、损伤者及年老体弱者则在数天后)，此种适应能力就完全丧失，在由卧位坐起或站起时，体内血液不能即时产生重新分布，出现血压下降，心、脑等组织出现供血不足，发生眩晕、心慌甚至晕厥、跌倒等，称为直立性低血压[2]。因此，对这种患者，在恢复活动的早期如离床活动时应注意缓慢坐起，加强保护，防止跌伤。
1.1.4 深静脉血栓形成：由于长期卧床会导致血浆容量减少，伴血液黏稠度增加，血液凝固性增加，加之缺乏运动，静脉血流速度缓慢甚至淤滞，易致深部静脉血栓形成，下肢深静脉血栓尤为常见。
1.2 呼吸系统改变：长期卧床使呼吸变得浅、快，潮气量降低，肺活量及功能性残气量减少15％~30％，同时，还使膈肌活动范围下降，呼吸动度减弱，肺的廓清能力大大降低，呼吸道分泌物坠积于下呼吸道不易排出，使坠积性肺炎发生的概率增加，尤其对老年患者及合并呼吸系统疾病者的威胁将更大[3]。
1.3 泌尿系统的改变：泌尿系统的感染及结石形成是长期卧床患者容易发生的问题。长期卧床的体位不利于膀胱的排空，尿液在膀胱内停留时间过长，易于尿液中细菌的生长繁殖，导致泌尿系统的感染。长期卧床还会使骨质吸收活跃，引起高尿钙症，加上尿磷增加，尿液滞留等因素，使泌尿系统结石易于形成，而结石刺激损伤膀胱黏膜又有利于细菌的过度生长和感染的发生，两者互为促成因素，使泌尿系统感染和结石形成的发生率更高。
1.4 消化系统的改变：长期的卧床及缺乏运动会使食欲减退，摄食减少，并使消化道黏膜及腺体萎缩，肠道吸收功能减退，易导致低蛋白血症，营养不良。此茆，长期卧床还会引起肠道蠕动减慢，造成腹胀不适、便秘，甚至粪石嵌顿，增加肠道内毒素的吸收，恶化机体内环境，对体质衰弱者甚至还可能出现肠道内细菌移位进入血循环，引起菌血症、败血症等。
1.5 代谢的改变持续：制动和卧床会出现负氮平衡。卧床不动的患者每天损失约2g氮，卧床5~6d，氮的流失量增加，2周时达到高峰[4]。此外，尿钙流失增加并出现负钙平衡，平均每周损失钙量约为1.5g，以第4、5周损失钙量最为明显。
1.6 神经系统及精神心理的改变：长期卧床会引起幻觉和定向障碍等神经系统功能的改变。严格卧床休息数天后，可有注意力、空间和时间定向力等方面的明显改变。此外，还会出现紧张、焦虑、抑郁、不安、激惹易怒等精神情绪方面的改变。
2 骨科卧床患者护理方法
因各种原因需长期卧床的病人，护士应积极努力帮助病人，预防因卧床引起的各种并发症，减少伤、病、残者的社会功能障碍，维持伤、病、残者的身心健康，努力使卧床病人病而不残，残而不废。
2.1 晨、晚间护理。
2.2.1 晨间护理：可促使病人血液循环和保持口腔卫生，使病人感到清洁舒适，有利于预防并发症，能通过观察疾病的进展情况，为诊断、治疗和制定护理计划提供依据。晨间护理的内容包括：口腔、脸、手、足、皮肤、床单位的清洁，以及头发梳理(男病人剃须)和按摩受压处。
2.2.2 晚问护理：可使病人舒适、清洁，促进睡眠。在晚饭后为病人作一次晚间护理。其内容包括：除重复晨间护理内容外，给病人擦背或臀部、用热水泡脚；女病人冲洗会阴、剪指(趾)甲、整理床铺，注意保暖。
2.2 床上擦浴：为身体虚弱、生活不能自理的病人擦浴，使病人保持身体清洁舒适，促进血液循环和皮肤排泄功能，同时也可借此观察病人的精神状态和身上有无皮肤破损等。擦浴前先调节好室温防止病人着凉，助病人小便；将大毛巾铺在病人颈下，遮住枕头和被头，把小毛巾折成三层缠在护理者手上浸蘸热水，按需要用肥皂，为病人洗脸和颈部。洗眼时由内眦向外眦，鼻孔亦要洗干净；清洗颈部时注意脖子皮肤皱褶处和耳后，用稍湿的毛巾擦去皂沫，再用拧干的热毛巾擦洗干净。一般情况较好的病人可自行淋浴或盆浴，水温以41～43℃为宜，关照病人浴室门不要栓上，照顾者应随时关心病人，并给予必要的帮助，防止病人因体弱而发生意外。
2.3 口腔护理：卧床病人体弱、免疫力减退、抵抗力降低，呼吸道和肺部的防御功能减低或减退，易发生吸人性、坠积性肺炎。长期卧床的慢性病人，口腔内的细菌携带者比正常人多，口腔内的条件致病菌的携带率也比正常人高。口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，口、咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的主要途径，同时也会严重影响病人食欲，因此，对不能自理的病人，必须注意口腔卫生，以防并发症。
2.4 皮肤护埋：对于瘫痪或床上活动困难的病人，要定时翻身和有具体的翻身计划，白天每2小时翻身一次，夜间不超过3小时翻身一次。计划可写在纸上挂在墙上，付以表格让执行者记录，以保证计划的实施。夜间翻身可根据照顾者睡眠习惯，安排翻身时间，如照顾者11点睡觉，可在睡前给病人翻身，晨2点前家中谁起夜，由起夜者再为病人翻身一次，5点前给病人翻身一次至天亮。翻身前应先拍背，嘱其咳嗽，再让病人饮温开水1~2口，后行翻身。每次翻身均应检查受压的骨突部，以便及时了解皮肤情况，发现问题及时处理。对于受压的骨突部位，作局部按摩或使用气垫等措施以预防褥疮。
2.5 大小便失禁病人的护理：长期卧床且又患大小便失禁，家庭护理中对感染性疾病应及时抗感染治疗，要做好心理护理和基础护理，同时要分析病人的年龄、病情、大小便失禁的原因、时间(晨间、晚间)等，根据病人情况制定个体化护理方案。
2.6 并发症的护理：褥疮预防护理：保持床铺的清洁、平整、干燥和舒适度，适当变动体位间歇解除身体压迫；防止患者身体的摩擦和剪切力，保持皮肤的干燥和清洁；经常按摩患者受压部位，改善血液循环；不让出现受压反应性充血的皮肤再次受压，以酒精湿敷。
呼吸道并发症的预防护理：保暖并注意口腔清洁，进行深呼吸运动训练，鼓励病人适当咳嗽清痰，每日2次超声雾化吸入，有呼吸障碍的患者可采取吸痰护理。
泌尿系统感染预防：注意尿道口的清洁和消毒，如留置导尿管注意选择适当的规格，并定期检验尿常规，必要时行无菌操作下的膀胱冲洗，排尿困难的患者进行反射排尿训练，注意体位变换，行被动锻炼或能力以内的主动锻炼。
3 结束语
护理的对象是病、伤、残者及慢性病和老年病造成的功能障碍，康复的目的是提高患者的生活能力。要灵活运用康复护理技术，精心的护理，耐心的引导、鼓励、帮助、监督和指导病、伤、残者，详细制定并执行护理计划。只有将骨科卧床患者的护理工作做好，才能够为预防伤病并发症的发生，提高或恢复病、伤、残者的身体功能，使其早日重返家庭、回归社会提供高质量的服务。
参考文献
[1] 丁新.卧床4周以上骨科患者长期并发症的预防与护理[J].中国实用医药2010,(7)：214~215
[2] 胡银华.护理干预对骨科卧床患者生活质量的影响[J].医学信息：医药版,2008,(11)：54~56
[3] 梁颖华.老年骨科卧床患者护理研究进展[J].护理实践与研究,2009,6(7)：104~106
[4] Khoury, Claudine E.L.Combined regional and general anesthesia for ambulatory peripheral orthopedic surgery in children [J].Journal of Pediatric Orthopaedics B ,2009,18(1)：37~45
作者单位：266112 城阳区第二人民医院