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摘要目的：探讨应用显微镜辅助带血管蒂尺神经松解皮下前置术与传统尺神经皮下前置术治疗肘管综合征的临床效果比较。方法：收治中重度肘管综合征36例，分别采用传统尺神经皮下前置术和显微镜下带血管蒂尺神经松解皮下前置术，获得随访32例并分别观察疗效，其中传统尺神经皮下前置术15例，显微镜下带血管蒂尺神经松解皮下前置术17例，术后随访0.5～3年。结果：显微镜辅助带血管蒂尺神经松解皮下前置术效果优于传统尺神经皮下前置术治疗肘管综合征，二者差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论：应用显微镜辅助带血管蒂尺神经松解前置术是处理肘管综合征的理想治疗方法。
关键词 神经卡压 血管蒂 肘管综合征 尺神经前置术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.190
肘管综合征是临床上较常见的周围神经卡压性疾病，在保守治疗无效情况下，目前多采用松解前置的手术方法治疗［1］。自2006年11月以来，我院收治36例肘管综合征病人，获得随访32例中，在对肘部尺神经血供的解剖学研究基础上［2］，手术方式选择其中在显微镜辅助下行带血管蒂尺神经松解皮下前置术(设为A组)17例，行单纯尺神经松解皮下前置术15例(设为B组)。通过回顾性分析，将上述两种手术方式的临床效果进行对比。
资料与方法
一般资料：2006年11月～2010年3月收治中重度肘管综合征36例，在显微镜辅助下行带血管蒂尺神经松解皮下前置术17例，其中男10例，女7例；年龄17～63岁，平均47.1岁；病程5个月～10年；原发性病变10例，伴肘部外伤2例，骨关节病4例，肘外翻畸形21例。采用传统尺神经松解皮下前置术15例，其中男9例，女6例；年龄19～55岁，平均42岁；病程3个月～7年；原发性病变8例，尺神经沟内囊肿3例，骨关节病2例，局部外伤粘连2例。肌电图检查示肘部尺神经中重度不全损害。两组性别构成、年龄、病程、并发症比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
纳入患者按McGowan分级［3，4］均为2～3级，均伴手部尺神经分布区麻木。A组10例伴骨间肌萎缩，B组4例伴骨间肌萎缩，握力均下降。患者环指尺侧半、小指指端两点辨别觉均＞5mm，其中各8例＞10mm。
手术方法：均仰卧位，术前30分钟常规预防性静滴抗生素，采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上部不驱血气囊加压止血带下。
A组手术方法：于肱骨内髁沿尺神经走行作9～14cm弧形切口，弧形顶端在肱骨内上髁后方，切开皮肤及皮下组织及深筋膜；显微镜(中天光学XTS-4A型)下，先将尺神经从尺神经沟中解脱出来，镜下仔细游离尺神经及其伴行的尺侧返动脉后支血管束、尺侧上副动脉，要注意保护尺神经尺侧腕屈肌肌支及尺神经外膜完整。尺神经前移时要往远近端做充分游离，需切断神经的关节支及1或2个肌支，以利向肘前移位，以防移位后肌内卡压［5］。显微镜下观察尺神经受压部分的质地及血供，若质地较硬，则在显微镜下将受压部分外膜剪开，注意伴行血管及神经营养支的保护。探察尺神经有无异常卡压，彻底祛除尺神经外压迫因素。适当游离切口两侧皮瓣，显露肱骨内上髁前面的旋前肌群，切开近端内侧肌间隔，松解远端尺侧腕屈肌尺骨起点约1.5～2cm，松开止血带常规冲洗伤口，彻底止血。伸直位下将尺神经及伴行血管无张力置于肘前皮下，将皮下组织与深筋膜缝合数针，缝合弓状韧带，防止尺神经滑回肘管，以免再受压迫、牵拉或摩擦。被动活动肘关节，检查血管神经束无新的卡压与滑脱。
B组：在选择体位、麻醉方式、手术入路及神经松解与A组基本相同。松解尺神经远近段，切除瘢痕组织；对尺神经病变段予切开神经被膜，游离前侧切口，将尺神经无张力皮下前置，将皮下组织与深筋膜缝合数针包裹和固定，检查神经束无新的卡压与滑脱。
所有32例手术时均充分止血、神经外膜内常规注射2～3ml倍他米松，置负压引流，术后24小时拔除引流，关节屈曲90°位支具固定3周，常规抗炎治疗并应用神经营养药物，如甲钴铵针。
疗效判断标准：评价指标包括术后1年Bishop评分［6］、两点辨别觉、肌力。Bishop评分根据症状改善情况、满意度、工作状况、休闲活动、后遗症、肌力和皮肤感觉等7个方面评价，满分12分，分为3个等级，优10～12分，良7～9分，差0～6分；测定术前和术后1年环指尺侧半和小指指端两点辨别觉，≤5mm定义为正常；肌力测定术前和术后手部内在肌握力。
统计学处理：采用SPSS12.0统计软件进行数据处理，计量资料以(X±S)表示，计数资料用X2检验，采用四格表的确切概率法行统计学比较，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
A组和B组的术后1年Bishop评分比较：两组术后1年Bishop评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
组(A组)；单纯尺神经皮下前置组(B组)。A组术前伴骨间肌萎缩的10例按Bishop评分，获优1例，差2例；B组术前伴骨间肌萎缩的4例获优3例，良2例，差3例。两组差异无统计学意义(P＞0.05)。
两组术后6个月与术前小指指端两点辨别觉及手部内在肌握力比较：两组小指指端两点辨别觉及手部内在肌握力均较术前明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，A组优于B组；两组术后差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
讨论
肘部尺神经血供的解剖学基础：尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支和尺侧下副动脉是肘部尺神经的营养血管。其中尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支是臂部、肘管处尺神经的主要血供，而尺侧下副动脉伴尺神经行走距离较短，无明显主干，常因妨碍尺神经前置，可将其结扎，不影响尺神经血供。Lundborg［7］认为前移的尺神经游离≤8cm，过长会影响尺神经的血液供应，从而对尺神经造成新的损害。Grewal等［8］指出单纯尺神经皮下前置后伸肘时对尺神经的内在牵拉力与尺神经在肘管内屈肘所致的内在牵拉力并无明显改变，因此带血管蒂尺神经行肘前皮下前置可最大限度地游离尺神经，为无张力皮下前置创造有利条件，在解除神经内外压迫的同时，改善微循环，较单纯皮下前置组明显增加尺神经血供，利于髓鞘再生和恢复正常神经传导功能，从而改善预后。术后中度患者取得较好的临床疗效，重度患者其手内在肌萎缩亦有不同程度恢复亦证明了上述观点。
利用显微外科技术的尺神经松解皮下前置术的临床意义。根据杨运平等［9］提供的解剖学研究结果，我们应用显微镜下带血供的尺神经松解前置术治疗中重度肘管综合征。所有A组患者未发现复发，也未发现前置的尺神经滑脱。目前对尺神经前置的部位，不管是皮下、肌下尺神经前置，还是内上髁切除术均有报告，黄隆等［10］研究比较了皮下和肌下前置尺神经的术式，得出二者临床效果并无明显差别，关键在于应用显微镜辅助下观察尺神经质地及外膜情况较肉眼观察有明显的优势，可以最大限度的进行有效松解减压并保护尺神经的血供。一般不主张行神经束间松解，否则会使症状加重。
手术注意事项：①切口长度以满足探查松解为前提，注意显露保护切口远端内的前臂内侧皮神经，该神经斜行穿越切口远端，位于深筋膜浅层。②手术开始就要有保护尺神经血供的概念，必须在显微镜或手术放大镜下按照显微外科操作规程进行。③对神经外膜的松解操作要精细，避免过度松解或牵拉导致血管及神经营养支的损伤；要充分松解病变神经，为避免遗漏卡压部位，一定要切开近侧的Struthes弓(肱骨内上髁上方8cm处)至尺侧腕屈肌两头间的联合腱(Osbourme筋膜)。④前置后的神经床止血要彻底［11］，缝合固定要可靠，避免形成新的卡压或滑脱。
关键词 神经卡压 血管蒂 肘管综合征 尺神经前置术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.190
肘管综合征是临床上较常见的周围神经卡压性疾病，在保守治疗无效情况下，目前多采用松解前置的手术方法治疗［1］。自2006年11月以来，我院收治36例肘管综合征病人，获得随访32例中，在对肘部尺神经血供的解剖学研究基础上［2］，手术方式选择其中在显微镜辅助下行带血管蒂尺神经松解皮下前置术(设为A组)17例，行单纯尺神经松解皮下前置术15例(设为B组)。通过回顾性分析，将上述两种手术方式的临床效果进行对比。
资料与方法
一般资料：2006年11月～2010年3月收治中重度肘管综合征36例，在显微镜辅助下行带血管蒂尺神经松解皮下前置术17例，其中男10例，女7例；年龄17～63岁，平均47.1岁；病程5个月～10年；原发性病变10例，伴肘部外伤2例，骨关节病4例，肘外翻畸形21例。采用传统尺神经松解皮下前置术15例，其中男9例，女6例；年龄19～55岁，平均42岁；病程3个月～7年；原发性病变8例，尺神经沟内囊肿3例，骨关节病2例，局部外伤粘连2例。肌电图检查示肘部尺神经中重度不全损害。两组性别构成、年龄、病程、并发症比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
纳入患者按McGowan分级［3，4］均为2～3级，均伴手部尺神经分布区麻木。A组10例伴骨间肌萎缩，B组4例伴骨间肌萎缩，握力均下降。患者环指尺侧半、小指指端两点辨别觉均＞5mm，其中各8例＞10mm。
手术方法：均仰卧位，术前30分钟常规预防性静滴抗生素，采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上部不驱血气囊加压止血带下。
A组手术方法：于肱骨内髁沿尺神经走行作9～14cm弧形切口，弧形顶端在肱骨内上髁后方，切开皮肤及皮下组织及深筋膜；显微镜(中天光学XTS-4A型)下，先将尺神经从尺神经沟中解脱出来，镜下仔细游离尺神经及其伴行的尺侧返动脉后支血管束、尺侧上副动脉，要注意保护尺神经尺侧腕屈肌肌支及尺神经外膜完整。尺神经前移时要往远近端做充分游离，需切断神经的关节支及1或2个肌支，以利向肘前移位，以防移位后肌内卡压［5］。显微镜下观察尺神经受压部分的质地及血供，若质地较硬，则在显微镜下将受压部分外膜剪开，注意伴行血管及神经营养支的保护。探察尺神经有无异常卡压，彻底祛除尺神经外压迫因素。适当游离切口两侧皮瓣，显露肱骨内上髁前面的旋前肌群，切开近端内侧肌间隔，松解远端尺侧腕屈肌尺骨起点约1.5～2cm，松开止血带常规冲洗伤口，彻底止血。伸直位下将尺神经及伴行血管无张力置于肘前皮下，将皮下组织与深筋膜缝合数针，缝合弓状韧带，防止尺神经滑回肘管，以免再受压迫、牵拉或摩擦。被动活动肘关节，检查血管神经束无新的卡压与滑脱。
B组：在选择体位、麻醉方式、手术入路及神经松解与A组基本相同。松解尺神经远近段，切除瘢痕组织；对尺神经病变段予切开神经被膜，游离前侧切口，将尺神经无张力皮下前置，将皮下组织与深筋膜缝合数针包裹和固定，检查神经束无新的卡压与滑脱。
所有32例手术时均充分止血、神经外膜内常规注射2～3ml倍他米松，置负压引流，术后24小时拔除引流，关节屈曲90°位支具固定3周，常规抗炎治疗并应用神经营养药物，如甲钴铵针。
疗效判断标准：评价指标包括术后1年Bishop评分［6］、两点辨别觉、肌力。Bishop评分根据症状改善情况、满意度、工作状况、休闲活动、后遗症、肌力和皮肤感觉等7个方面评价，满分12分，分为3个等级，优10～12分，良7～9分，差0～6分；测定术前和术后1年环指尺侧半和小指指端两点辨别觉，≤5mm定义为正常；肌力测定术前和术后手部内在肌握力。
统计学处理：采用SPSS12.0统计软件进行数据处理，计量资料以(X±S)表示，计数资料用X2检验，采用四格表的确切概率法行统计学比较，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
A组和B组的术后1年Bishop评分比较：两组术后1年Bishop评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
组(A组)；单纯尺神经皮下前置组(B组)。A组术前伴骨间肌萎缩的10例按Bishop评分，获优1例，差2例；B组术前伴骨间肌萎缩的4例获优3例，良2例，差3例。两组差异无统计学意义(P＞0.05)。
两组术后6个月与术前小指指端两点辨别觉及手部内在肌握力比较：两组小指指端两点辨别觉及手部内在肌握力均较术前明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，A组优于B组；两组术后差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
讨论
肘部尺神经血供的解剖学基础：尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支和尺侧下副动脉是肘部尺神经的营养血管。其中尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支是臂部、肘管处尺神经的主要血供，而尺侧下副动脉伴尺神经行走距离较短，无明显主干，常因妨碍尺神经前置，可将其结扎，不影响尺神经血供。Lundborg［7］认为前移的尺神经游离≤8cm，过长会影响尺神经的血液供应，从而对尺神经造成新的损害。Grewal等［8］指出单纯尺神经皮下前置后伸肘时对尺神经的内在牵拉力与尺神经在肘管内屈肘所致的内在牵拉力并无明显改变，因此带血管蒂尺神经行肘前皮下前置可最大限度地游离尺神经，为无张力皮下前置创造有利条件，在解除神经内外压迫的同时，改善微循环，较单纯皮下前置组明显增加尺神经血供，利于髓鞘再生和恢复正常神经传导功能，从而改善预后。术后中度患者取得较好的临床疗效，重度患者其手内在肌萎缩亦有不同程度恢复亦证明了上述观点。
利用显微外科技术的尺神经松解皮下前置术的临床意义。根据杨运平等［9］提供的解剖学研究结果，我们应用显微镜下带血供的尺神经松解前置术治疗中重度肘管综合征。所有A组患者未发现复发，也未发现前置的尺神经滑脱。目前对尺神经前置的部位，不管是皮下、肌下尺神经前置，还是内上髁切除术均有报告，黄隆等［10］研究比较了皮下和肌下前置尺神经的术式，得出二者临床效果并无明显差别，关键在于应用显微镜辅助下观察尺神经质地及外膜情况较肉眼观察有明显的优势，可以最大限度的进行有效松解减压并保护尺神经的血供。一般不主张行神经束间松解，否则会使症状加重。
手术注意事项：①切口长度以满足探查松解为前提，注意显露保护切口远端内的前臂内侧皮神经，该神经斜行穿越切口远端，位于深筋膜浅层。②手术开始就要有保护尺神经血供的概念，必须在显微镜或手术放大镜下按照显微外科操作规程进行。③对神经外膜的松解操作要精细，避免过度松解或牵拉导致血管及神经营养支的损伤；要充分松解病变神经，为避免遗漏卡压部位，一定要切开近侧的Struthes弓(肱骨内上髁上方8cm处)至尺侧腕屈肌两头间的联合腱(Osbourme筋膜)。④前置后的神经床止血要彻底［11］，缝合固定要可靠，避免形成新的卡压或滑脱。