受訪专家

周迎生

　　首都医科大学附属北京安贞医院内分泌代谢科主任，北京安贞医院内分泌代谢专业博士培养点负责人，内科教学委员会副主任、北京市学科带头人，首都医科大学内分泌代谢学系副主任，中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会主任委员。医学博士，主任医师，教授，博士生导师。擅长糖尿病、肥胖症、痛风、血脂异常、甲状腺疾病及内分泌代谢疑难疾病诊治。糖尿病的心脑血管安全性降糖方案制订。老年糖尿病及代谢综合征诊治。
　　门诊时间：周二、周三、周四上午

受访专家

金泽宁

　　首都医科大学附属北京安贞医院心内三科（三病房B区）主任、急诊危重症中心副主任，主任医师，副教授。兼任中国循证心血管医学杂志编委、中国微创心血管病杂志编委。有广泛的心脏血管疾病临床诊断及治疗、介入治疗的工作经验;超声心动图诊断。
　　门诊时间： 周一上午

特殊的人群

　　有这么一类特殊的人群，他们运动后的心跳久久不能恢复到正常水平;他们在发生心肌梗死的时候没有剧烈的疼痛，仅仅只是憋闷感;他们的血管一旦发生堵塞，斑块都是成弥漫状态的。这类人群就是糖尿病人群。
　　首都医科大学附属北京安贞医院内分泌代谢科周迎生主任告诉我们，糖尿病（主要为2型糖尿病）伴发或并发心脑血管病的发病率极高，较正常人高3～5倍，约占糖尿病患者的1/3;糖尿病伴发或并发心脑血管病的年龄趋于年轻化，一般较非糖尿病患者提前5年左右;糖尿病伴发或并发冠心病的死亡率也极高，在2型糖尿病中其死亡率约占50%。
　　糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，从治疗上来说，只要能够将血糖控制在正常范围内或稍高于正常的范围内，就不会对人体造成太大的影响。但是糖尿病首先影响到冠状动脉，是冠心病患者或者糖尿病合并冠心病患者最主要的一个死亡原因。也就是说当糖尿病合并心脏病时，更多的病理改变会悄然发生，首当其冲的是更为广泛和严重的心血管病变，其次是心肌细胞的损伤，以及对自主神经功能的破坏，甚至还有可能引发心律失常，严重的恶性心律失常有可能直接导致死亡。

糖尿病患者的心脏特点

丧失调节功能

　　正常人的基础心率在60～70次/分钟，糖尿病患者的基础心率在80～90次/分钟。糖尿病一系列的代谢产物会直接影响人体调节心率的神经系统（自主神经系统）。这组自主神经系统走形最长的一根神经叫迷走神经，迷走神经是使我们静息状态下或运动后心率很快恢复到正常状态的神经，影响了迷走神经后，交感神经兴奋，所以静息状态下心率快。
　　运动状态下正常人的心率会从60次/分钟迅速增加到120次/分钟，甚至更多，而糖尿病患者的运动耐量比较低，心率的运动变化范围比较小，仅在30～40次/分钟，最后会出现自主神经系统对心率的控制影响变得非常小。

　　周主任告诉我们，这是由于糖尿病患者对交感神经和迷走神经的控制和调节功能下降所导致的。正常人运动的时候交感神经兴奋，运动过后迷走神经占主导地位，心率很快就降下来，而糖尿病患者自我调节功能受到了影响，该兴奋的时候交感神经没有反应，心率便无法上升，该休息的时候迷走神经也收不到信号，心率便下不来。

丧失疼痛感觉

　　正常心脏在心肌梗死时会产生剧烈疼痛，因为只要发生心肌缺血，一定会伴有乳酸堆积。这是由于心肌缺血时，糖酵解与葡萄糖有氧氧化失去耦联，糖酵解产生的丙酮酸不能彻底被有氧氧化，因而导致的乳酸堆积与细胞内酸中毒，过度的乳酸堆积会导致心肌内酸性物质迅速增加，在内的神经便会受酸性物质刺激从而出现神经痛的表现，这也就是心肌梗死最常见的症状──心绞痛。
　　但是糖尿病患者的心脏在心肌梗死发生时可能没有疼痛感或仅产生十分轻微的不适感，这是因为糖尿病会对我们的末梢神经进行侵犯，使人对疼痛的敏感性降低，因此在心肌梗死发作时，可能感觉不到胸前区的压榨感和疼痛感，出现隐匿性的无痛性心肌梗死。不过无痛性心肌梗死并不是完全没有症状，有些人还是会出现憋气、眼花、恶心、呕吐、乏力等蛛丝马迹。
　　除此之外，糖尿病患者由于长期高血糖会致使其支配血管的自主神经发生病变，特别是交感神经受损，导致血管不能及时收缩以维持正常血压。表现为从卧位变成立位时，收缩压下降大于30毫米汞柱，舒张压下降大于20毫米汞柱，也就是体位性低血压。
　　周主任提醒，糖尿病患者在外界刺激出现胸闷、心慌或仅仅出汗，都要小心是不是有心脏问题。由于糖尿病患者的感觉神经受损，出现症状时，一定不要以症状的轻重程度来衡量疾病的严重程度。糖尿病患者有可能在猝死发生前都不觉得自己疼，只是难受。

弥漫、糟乱的血管

　　冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，粥样硬化性的斑块是心脏病的元凶，对于糖尿病的患者而言，他们的斑块更是像南豆腐一样，格外脆弱且容易破裂，形成血栓的風险比常人高之又高。
　　血管正常内膜十分光滑，动脉粥样硬化后会有黄色物质附着在血管的内膜表面，黄色油腻的就是血脂，冠状动脉粥样硬化含有脂质物质、斑块，还有钙化成分，钙化是密度不均的东西，里面的结构复杂，不同的人钙化的组成也是不太一样。而冠脉钙化的结果就是血管壁变得僵硬，钙化后的血管收缩和舒张的功能受到影响，容易合并及加重动脉粥样硬化，严重的时候会阻塞血管，甚至钙化发生破裂形成血栓，诱发心肌梗死。但是对于糖尿病患者而言，其血管斑块的进展是快速而且弥漫的，在一段血管中会出现多发的斑块，这就导致糖尿病合并冠心病的患者不仅病情复杂，远期预后也远比非糖尿病患者要差很多。

　　周主任还提醒我们，糖尿病的危害并非一日之过，而在于长期存在的高血糖对各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经等重要脏器的慢性损害，所以糖尿病所侵害的也远不止冠状动脉一根血管，如果冠状动脉出现问题，则意味着很可能颈动脉、肾动脉、颅内动脉也都受到了威胁。所以，糖尿病患者三大死因就是心肌梗死、脑梗死、肾功能不全。

糖尿病是心脏病的等危症

　　首都医科大学附属北京安贞医院心内科金泽宁主任告诉我们，从某种程度上来讲，糖尿病是心脏病的等危症！一个糖尿病患者没有发生过心肌梗死，另一个有心肌梗死病史但没有糖尿病的患者，两种疾病对心脏损害的结果相似，寿命相近，也就是说，一个糖尿病患者等同于发生过一次严重的心脏疾病。
　　糖尿病和冠心病共同的发病基础是肥胖，肥胖和高血糖又是动脉硬化非常重要的一个致病性因素。如果一名糖尿病患者的血糖水平一直控制得不好，餐前餐后血糖水平波动较大，再加上还有肥胖等高危因素，那么其血管的基础情况本身就非常糟糕，如果继续不加以管控，那么其发生动脉硬化、冠心病、心肌梗死、死亡的风险都将显著增加。

高低血糖对心血管的危害

　　糖尿病患者不仅会有高血糖，还会发生低血糖，低血糖的发生具有偶然性、不可预测性，并且受很多外界因素影响，往往容易被忽略。

1.高血糖危害

　　空腹血糖高于6.1毫摩尔/升或餐后两小时血糖高于7.8毫摩尔/升被称为高血糖，高血糖是动脉硬化危险因素，更是心血管疾病病情进展的加速器。现在越来越多的研究证明，高血糖与心血管疾病之间可能存在共同的发病基础，糖尿病前期（如糖耐量异常）亦会使心血管疾病的危险性显著上升，已患有心血管疾病的患者若血糖持续升高，得不到控制，将会使本已病变的冠状动脉硬化更加严重。与没有糖尿病的冠心病患者相比，糖尿病合并冠心病患者的冠状动脉硬化范围更广，狭窄程度更高，更容易导致心肌梗死。

2.低血糖危害

　　对于低血糖对中枢神经系统的损害，人们认识较早，但近年来研究发现，部分强化血糖控制的人群的心血管风险明显增加，也就是说低血糖可能是心血管疾病的另一个促发因素。

　　金主任告诉我们，近年来国内外的研究都发现低血糖会诱发急性心脑血管事件或加快慢性并发症进程。这可能是由于糖尿病患者本身存在大血管及微血管病变、动脉粥样硬化、血小板聚集，血液呈高黏滞状态，血流速度缓慢，极易形成血栓，而在低血糖应激状态下，交感神经活性增强，诱发血管痉挛、内皮细胞损伤、血管活性物质释放而促发心脑血管事件;也有可能因为血糖降低后心脏缺少能量导致心脏缺血缺氧，促发心血管事件的发生。
　　胰岛素的使用、过度节食、过度运动或在空腹时运动等原因都有可能导致低血糖的发生，但是无论何种原因所引起，低血糖状态都会使机体缺乏能量，出现饥饿感、出汗、手抖、心慌等不适症状。虽然低血糖的发生过程有偶然性，但其对心脏和大脑产生的伤害却猝不及防，就如同一架精密仪器，突然供电不足便无法正常运行，严重时甚至可以完全瘫痪。
　　针对糖尿病患者容易发生低血糖情况，周主任建议，糖尿病患者最好定期到医院复诊，适时调整胰岛素治疗方案。在注射胰岛素时，要特别注意防范低血糖的发生。周主任提醒，糖尿病患者每天按时、保质保量的用餐。注意防范夜间出现低血糖，可在睡前测一测血糖。

糖尿病患者容易出现夜间低血糖

　　糖尿病患者在控糖过程中，要谨记三个指标：
　　正常空腹血糖3.9～6.1毫摩尔/升
　　正常餐后血糖上限7.8毫摩尔/升
　　糖尿病餐后血糖大于11.1毫摩尔/升就达到糖尿病的诊断标准。
　　糖尿病患者血糖值低于3.9毫摩尔/升或非糖尿病患者血糖低于2.8毫摩尔/升便属于低血糖，糖尿病患者的低血糖情况有一个特征──容易在夜间出现，其典型表现为饥饿、出汗、心慌、颤抖等。所以金主任建议糖尿病患者睡前一定要注意自己是否出现了以上症状，又或是有思维或言语迟钝、头晕、嗜睡、躁动、易怒、行为异常等隐匿性的精神症状，如果有上述症状应测血糖明确情况，防止低血糖危象的发生。
　　当然，上述低血糖症状不是每位低血糖的患者都会出现，通常可能只出现其中的一两种症状，有些甚至不出现任何先兆就直接进入昏迷阶段，属于危害性最大的无感知性低血糖。还有的糖友短时间内血糖下降过快也会出现低血糖反应。另外，做噩梦、晨起头痛乏力也可能是夜间低血糖的表现，但往往容易被糖友忽视。

　　金主任告诉我们，夜间低血糖一般出现在凌晨0～1点，往往在睡梦中发作，轻则出汗、震颤，重则痛觉过敏，兼有阵挛性及舞蹈样动作，继而瞳孔散大，甚至出现强直性痉挛和阵发性惊厥，逐渐昏迷、呼吸渐弱、血压下降等状况。所以糖尿病患者应在家中备一些纯牛奶或者酸奶等奶制品，在睡前饮用奶制品可以有效防止夜间低血糖的发生。
　　金主任提醒，一般在睡前半小时饮用250毫升左右奶制品即可，用量应避免次日早上血糖明显升高。
　　（编辑    杨小龙）