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摘要：目的 ：探讨延续护理支持对老年晚期前列腺癌患者出院后规范进行内分泌治疗的影响。方法： 选取≥70岁的前列腺癌患者123例在出院后实施延续护理指导，以评估、计划、实施、评价四个步骤进行，来评价活动方案的有效性和可行性，并予以持续改进。采用遵医行为评估表对所有病人进行评价。结果： 遵医率达到100%。未发生严重不良反应。结论： 对于老年晚期前列腺癌患者实施延续性护理能够提高规律进行内分泌治疗的遵医率，降低不良反应的发生率，提高患者的生活质量。
关键词： 老年；前列腺癌；内分泌疗法；延续护理
Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of continuing nursing care for elderly patients with advanced prostate cancer undergoing standard hormone therapy after discharge.MethodsNursing care guidance was performed for 123 patients of prostatic cancer older than 70 years undergoing continuing nursing care after discharge. The validity and feasibility was evaluated and improved by assessing， planning， conducting and estimating. All the patients were evaluated using a under supervision-estimation form.ResultsAll patients were under supervision without any serious adverse event.ConclusionsContinuing nursing care can increase the rate of under supervision，
Keywords： the elderly； prostate cancer； hormornal therapy； continuing nursing care
延续性护理是对于患者在入院期间及出院后回归家庭和社区的无缝隙的医疗和护理服务，包括住院制定的出院计划，健康指导、药物使用、随访指导等[1]。随着医学模式的转变和整体护理的不断发展，从而促使了延续性护理的发展。延续性护理是高质量的卫生服务所必不可少的要素，对医疗服务的提供者，患者及家属都至关重要。国外一些资料显示，延续性护理能够改善患者的健康结果，提高生活质量，促进康复[2-3]。陕海丽等对500例老年住院患者的调查显示，有95.2%的患者希望医务人员能够在出院后通过电话与其联系，进行指导[4]。
前列腺癌是欧美国家男性中最常见的恶性肿瘤[5]，虽然东亚的发病率低于西方国家，但是，随着我国人口老龄化及全民医保普及，医疗诊治技术的逐年发展，前列腺癌的发病率和死亡率逐年上升。因其发病隐匿，加之老年患者感受性较差，就诊时大部分患者已处于中晚期前列腺癌阶段，失去了手术根治的机会。内分泌治疗是晚期前列腺癌的首选方式。最大限度雄激素阻断（maximal androgen blockade， MAB）是目前晚期前列腺癌的主要治疗方法，包括抗雄激素受体治疗和去势治疗[6]。抗雄治疗包括比卡鲁胺（50mg， po， Qd）或氟他胺（250mg， po， Q8h），去势治疗包括手术去势和药物去势，药物去势是指皮下或肌肉注射LHRH-a，临床上常用的有曲普瑞林、戈舍瑞林和亮丙瑞林，剂型分为1月型和3月型。由于药物存在一定的并发症（一过性潮热、勃起功能障碍、乳腺增生、骨质疏松、糖代谢异常和血脂代谢异常），加之老年患者常伴有记忆力、活动能力等生理机能减退，从而导致不能按期随诊，规律治疗，影响疾病的预后。我科通过对老年晚期前列腺癌患者出院后继续规律内分泌治疗实施延续护理，有效提
高了患者服药依从性，减少了不良反应的发生率，提高了患者的治疗效果从而改善了生活质量。
1 临床资料
2013年1月至2013年12月来我院泌尿外科就诊，123位患者经过前列腺特异性抗原（PSA）筛查和经前列腺穿刺，病理诊断为前列腺腺癌。同时根据Gleason评分及核磁共振（MRI）检查确定患者的临床分期为T3b-4N0-1M0-1，年龄在70-88岁，平均年龄为76.1±4.6岁，其中80岁以上患者29例。出院后均行内分泌治疗。纳入的标准包括意识清楚，能自愿接受延续性护理，家中有固定电话和手机。
2延续护理
2.1延续性护理的准备工作
准备工作如下：①建立患者的档案，主要包括患者的一般资料如姓名、年龄、文化程度、职业及家庭情况、收入情况、联系电话及家庭住址等，还有患者的病情资料如Gleason评分、肿瘤分期、每个阶段PSA值、血清睾酮、肝肾功能、血糖血钙等内容。②加强出院前的健康教育，包括疾病知识，药物服用方法和不良反应，饮食和锻炼的注意事项，自我心理调节及返院复查的具体时间等。③抽取前列腺疾病护理组成员4名组建延续性护理小组。其中3名护师为干预组成员，1名主管护师和前列腺疾病组的主治医师1名组成评价小组。因为4名护理人员来自前列腺疾病组成员，对前列腺癌的治疗和护理有系统的认识。对其进行了一周的理论培训和一天社区实践，让其了解延续性护理的内涵、方法，出院后患者行规律内分泌治疗的意义。
到社区参加实践和义诊，请身心医学科教授对晚期肿瘤患者的心理及沟通技巧予以培训，并摸拟场景进行随访演练。培训结束后进行考核，对存在的问题予以分析原因进行持续改进。评价组成员负责制定干预计划，录入随访资料记录，制定出院患者宣教资料。 2.2.延续性护理的实施
干预小组成员每周对患者进行电话随访一次，记录患者的服药情况和不良反应，进行心理疏导和宣教。每三月定期来院随诊，随诊前一天给其预约门诊号。对于行动不方便在电话沟通中有疑问的患者上门探访。设立随访专线电话，建立了病友医护QQ群，微信群，在线解决患者及家属的疑问。每个月进行总结分析，患者来院复查时在档案内详细记录患者的各项生化结果，把患者的重要结果比如PSA，血清睾酮制成K线图。电话随访要求的内容：①讲述内分泌治疗药物的作用、用法，及相关不良反应比如潮热、出汗，骨质疏松等，通过查阅文献，发现口服中药知柏地黄丸可以降低患者的不良反应，指导患者适当服用[7]。记录患者的不良反应情况。②告知患者停药后，不良反应会减轻，无需紧张。③每天适当有氧锻炼，比如散步半小时，打太极拳等，补充钙剂和维生素，穿防滑鞋，防止摔倒导致骨折等。保持皮肤清洁，有皮肤破损及时处理。③饮食清淡，多食碱性食品如新鲜的蔬菜、水果，不吃或少吃不易消化的荤腥食品。④每日保证充足的睡眠，遇到情绪低落时学会自我调节，比如和朋友，家人一起旅游，锻炼，适当吃点香蕉，或者巧克力等，抑郁倾向的患者一定协助其看心身医学科，或者请求会诊等。⑤与患者的家人做好沟通，希望他们一起关心患者，能够理解患者的情绪变化。
护理干预小组成员定期与患者的沟通交流，了解其服药情况和心理状态，帮助患者得到社区和亲友的支持，减轻了患者的孤独感，能够以一种平和的心态来面对疾病。对患者各项指标的存档和进行统计分析，为前列腺疾病组医生对患者下一步治疗方案的选择提供了很好的参考依据。
3评价方法及效果
自制遵医行为评估表对所有患者的遵医行为进行评价，遵医行为是指患者对治疗方案的配合性和依从性[8]。遵医行为表主要包括：按时服药、规律饮食、坚持有氧运动、定期返院复诊、情绪控制五个方面。患者5项都能坚持为完全遵医行为，坚持2-4项为部分遵医行为，0-1项为不遵医行为。算出遵医率来评价患者的遵医行为。完全遵医行为78例（63.4%），部分遵医行为39例（31.7%），6例（4.9%）患者因病情变化改变治疗方案，总计遵医率达100%，比文献报道的高[8]。记录的不良反应发生率，一过性潮热为89例（72%）较文献报道的80%低[9]，其他不良反应如异常出汗、乳房胀痛、口咽干燥等无明显差异。
4讨论
自1989年以来，美国宾夕法尼亚大学通过测试发展一种有APN（高级实践护士）为主导的延续性护理模式，主要对内外科疾病出院后的老年慢性病人。该模式认为慢性病的老年人出院后仍有未被满足的护理需求[10]。延续性护理目前被看作是卫生保健系统的优先结果。前列腺癌给患者的生理、心理和社会适应能力带来了极大的损害，大部分老年患者孤独，行动不便以及视力，听力下降，坚持内分泌治疗及定期的随诊给其家庭带来了很大的压力。如果对患者的护理仅限于在院期间，出院后就终止了服务，势必造成很多老年前列腺癌患者治疗中断，得不到及时规范的医治，从而降低生活质量和预期寿命。目前，作为延续性护理，家庭康复和社区的专业医疗服务发展较慢，医务工作者人力有限及对延续性护理认识不够[11]。基于以上原因，我们组建延续性护理服务团队，制定了老年晚期前列腺癌患者的出院计划，对其出院后继续内分泌治疗进行电话随访和家庭访视，建立了随访档案，通过与患者及家属的沟通，健康教育、定期随访，注重患者的个体情况，进行多方面的评估及干预。将患者的护理从住院期间延伸至出院后，指导患者自我管理，让其能够得到医务人员，家庭成员的关心。在QQ群、微信群里介绍恢复良好的患者，让他们之间通过电话，QQ等互相交流，介绍经验，增强信心，取得了比较好的效果。
5 结论
综上所述，通过对老年前列腺癌患者的延续性护理干预，遵医率达100%。临床指标的采集也取得了很好的效果，不仅显著降低了不良反应，为患者下一步治疗方案的选择取得了珍贵的资料。
参考文献：
[1]Haggerty JL， Reid RJ， Freeman GK，et al Continuity of care a multidisciplinary Review .BMJ，2003（327）：1219-1221.
[2] van Walraven C，Oake N，Jennings A，et al. The association between continuity of care and outcomes：asystematic and critical review. Journal of Evaluation in Clinical Practice，2010（16）：947-956.
[3] Popejoy LL，Moylan K，Galambos C. A review of discharge planning research of older adults 1990-2008. Western Journal Nursing Research，2009，31（7）：923-947.
[4]陕海丽，王颖，邓笑伟.住院老年患者500例健康教育调查分析及护理对策[J]. 解放军护理杂志，2004，21（10）：29-31.
[5] Siegel R， Naishadham D， Jemal A. Cancer statistics， 2013. CA Cancer J Clin， 2013， 63（1）： 11-30.
[6]张世革，王久林，吴烨，等.前列腺癌内分泌治疗随访[J].中华男科学杂志，2013，19（12）：1103-1106.
[7]韩素新，辛德明，冀守明.知柏地黄丸配合雌激素治疗更年期综合症172例[J].陕西中医，2008，29（9）：1174-1175.
[8]王志明，林玉琼，谭风华.电话随访对提高出院患者遵医行为及健康行为的影响[J].现代临床护理，2010，9（8）：43-44.
[9] 苏淼毅.知柏地黄丸治疗前列腺癌内分泌治疗所致副作用的临床观察[D].福建中医药大学，2013.
[10]董玉静，尚少梅，幺莉，等.国外延续性护理模式研究进展[J].中国护理管理，2012，12（9）：20-22.
[11] 李萍，付伟.我国出院患者延续性护理需求及现状分析[J].健康研究，2010： 30（1）：40-42.
关键词： 老年；前列腺癌；内分泌疗法；延续护理
Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of continuing nursing care for elderly patients with advanced prostate cancer undergoing standard hormone therapy after discharge.MethodsNursing care guidance was performed for 123 patients of prostatic cancer older than 70 years undergoing continuing nursing care after discharge. The validity and feasibility was evaluated and improved by assessing， planning， conducting and estimating. All the patients were evaluated using a under supervision-estimation form.ResultsAll patients were under supervision without any serious adverse event.ConclusionsContinuing nursing care can increase the rate of under supervision，
Keywords： the elderly； prostate cancer； hormornal therapy； continuing nursing care
延续性护理是对于患者在入院期间及出院后回归家庭和社区的无缝隙的医疗和护理服务，包括住院制定的出院计划，健康指导、药物使用、随访指导等[1]。随着医学模式的转变和整体护理的不断发展，从而促使了延续性护理的发展。延续性护理是高质量的卫生服务所必不可少的要素，对医疗服务的提供者，患者及家属都至关重要。国外一些资料显示，延续性护理能够改善患者的健康结果，提高生活质量，促进康复[2-3]。陕海丽等对500例老年住院患者的调查显示，有95.2%的患者希望医务人员能够在出院后通过电话与其联系，进行指导[4]。
前列腺癌是欧美国家男性中最常见的恶性肿瘤[5]，虽然东亚的发病率低于西方国家，但是，随着我国人口老龄化及全民医保普及，医疗诊治技术的逐年发展，前列腺癌的发病率和死亡率逐年上升。因其发病隐匿，加之老年患者感受性较差，就诊时大部分患者已处于中晚期前列腺癌阶段，失去了手术根治的机会。内分泌治疗是晚期前列腺癌的首选方式。最大限度雄激素阻断（maximal androgen blockade， MAB）是目前晚期前列腺癌的主要治疗方法，包括抗雄激素受体治疗和去势治疗[6]。抗雄治疗包括比卡鲁胺（50mg， po， Qd）或氟他胺（250mg， po， Q8h），去势治疗包括手术去势和药物去势，药物去势是指皮下或肌肉注射LHRH-a，临床上常用的有曲普瑞林、戈舍瑞林和亮丙瑞林，剂型分为1月型和3月型。由于药物存在一定的并发症（一过性潮热、勃起功能障碍、乳腺增生、骨质疏松、糖代谢异常和血脂代谢异常），加之老年患者常伴有记忆力、活动能力等生理机能减退，从而导致不能按期随诊，规律治疗，影响疾病的预后。我科通过对老年晚期前列腺癌患者出院后继续规律内分泌治疗实施延续护理，有效提
高了患者服药依从性，减少了不良反应的发生率，提高了患者的治疗效果从而改善了生活质量。
1 临床资料
2013年1月至2013年12月来我院泌尿外科就诊，123位患者经过前列腺特异性抗原（PSA）筛查和经前列腺穿刺，病理诊断为前列腺腺癌。同时根据Gleason评分及核磁共振（MRI）检查确定患者的临床分期为T3b-4N0-1M0-1，年龄在70-88岁，平均年龄为76.1±4.6岁，其中80岁以上患者29例。出院后均行内分泌治疗。纳入的标准包括意识清楚，能自愿接受延续性护理，家中有固定电话和手机。
2延续护理
2.1延续性护理的准备工作
准备工作如下：①建立患者的档案，主要包括患者的一般资料如姓名、年龄、文化程度、职业及家庭情况、收入情况、联系电话及家庭住址等，还有患者的病情资料如Gleason评分、肿瘤分期、每个阶段PSA值、血清睾酮、肝肾功能、血糖血钙等内容。②加强出院前的健康教育，包括疾病知识，药物服用方法和不良反应，饮食和锻炼的注意事项，自我心理调节及返院复查的具体时间等。③抽取前列腺疾病护理组成员4名组建延续性护理小组。其中3名护师为干预组成员，1名主管护师和前列腺疾病组的主治医师1名组成评价小组。因为4名护理人员来自前列腺疾病组成员，对前列腺癌的治疗和护理有系统的认识。对其进行了一周的理论培训和一天社区实践，让其了解延续性护理的内涵、方法，出院后患者行规律内分泌治疗的意义。
到社区参加实践和义诊，请身心医学科教授对晚期肿瘤患者的心理及沟通技巧予以培训，并摸拟场景进行随访演练。培训结束后进行考核，对存在的问题予以分析原因进行持续改进。评价组成员负责制定干预计划，录入随访资料记录，制定出院患者宣教资料。 2.2.延续性护理的实施
干预小组成员每周对患者进行电话随访一次，记录患者的服药情况和不良反应，进行心理疏导和宣教。每三月定期来院随诊，随诊前一天给其预约门诊号。对于行动不方便在电话沟通中有疑问的患者上门探访。设立随访专线电话，建立了病友医护QQ群，微信群，在线解决患者及家属的疑问。每个月进行总结分析，患者来院复查时在档案内详细记录患者的各项生化结果，把患者的重要结果比如PSA，血清睾酮制成K线图。电话随访要求的内容：①讲述内分泌治疗药物的作用、用法，及相关不良反应比如潮热、出汗，骨质疏松等，通过查阅文献，发现口服中药知柏地黄丸可以降低患者的不良反应，指导患者适当服用[7]。记录患者的不良反应情况。②告知患者停药后，不良反应会减轻，无需紧张。③每天适当有氧锻炼，比如散步半小时，打太极拳等，补充钙剂和维生素，穿防滑鞋，防止摔倒导致骨折等。保持皮肤清洁，有皮肤破损及时处理。③饮食清淡，多食碱性食品如新鲜的蔬菜、水果，不吃或少吃不易消化的荤腥食品。④每日保证充足的睡眠，遇到情绪低落时学会自我调节，比如和朋友，家人一起旅游，锻炼，适当吃点香蕉，或者巧克力等，抑郁倾向的患者一定协助其看心身医学科，或者请求会诊等。⑤与患者的家人做好沟通，希望他们一起关心患者，能够理解患者的情绪变化。
护理干预小组成员定期与患者的沟通交流，了解其服药情况和心理状态，帮助患者得到社区和亲友的支持，减轻了患者的孤独感，能够以一种平和的心态来面对疾病。对患者各项指标的存档和进行统计分析，为前列腺疾病组医生对患者下一步治疗方案的选择提供了很好的参考依据。
3评价方法及效果
自制遵医行为评估表对所有患者的遵医行为进行评价，遵医行为是指患者对治疗方案的配合性和依从性[8]。遵医行为表主要包括：按时服药、规律饮食、坚持有氧运动、定期返院复诊、情绪控制五个方面。患者5项都能坚持为完全遵医行为，坚持2-4项为部分遵医行为，0-1项为不遵医行为。算出遵医率来评价患者的遵医行为。完全遵医行为78例（63.4%），部分遵医行为39例（31.7%），6例（4.9%）患者因病情变化改变治疗方案，总计遵医率达100%，比文献报道的高[8]。记录的不良反应发生率，一过性潮热为89例（72%）较文献报道的80%低[9]，其他不良反应如异常出汗、乳房胀痛、口咽干燥等无明显差异。
4讨论
自1989年以来，美国宾夕法尼亚大学通过测试发展一种有APN（高级实践护士）为主导的延续性护理模式，主要对内外科疾病出院后的老年慢性病人。该模式认为慢性病的老年人出院后仍有未被满足的护理需求[10]。延续性护理目前被看作是卫生保健系统的优先结果。前列腺癌给患者的生理、心理和社会适应能力带来了极大的损害，大部分老年患者孤独，行动不便以及视力，听力下降，坚持内分泌治疗及定期的随诊给其家庭带来了很大的压力。如果对患者的护理仅限于在院期间，出院后就终止了服务，势必造成很多老年前列腺癌患者治疗中断，得不到及时规范的医治，从而降低生活质量和预期寿命。目前，作为延续性护理，家庭康复和社区的专业医疗服务发展较慢，医务工作者人力有限及对延续性护理认识不够[11]。基于以上原因，我们组建延续性护理服务团队，制定了老年晚期前列腺癌患者的出院计划，对其出院后继续内分泌治疗进行电话随访和家庭访视，建立了随访档案，通过与患者及家属的沟通，健康教育、定期随访，注重患者的个体情况，进行多方面的评估及干预。将患者的护理从住院期间延伸至出院后，指导患者自我管理，让其能够得到医务人员，家庭成员的关心。在QQ群、微信群里介绍恢复良好的患者，让他们之间通过电话，QQ等互相交流，介绍经验，增强信心，取得了比较好的效果。
5 结论
综上所述，通过对老年前列腺癌患者的延续性护理干预，遵医率达100%。临床指标的采集也取得了很好的效果，不仅显著降低了不良反应，为患者下一步治疗方案的选择取得了珍贵的资料。
参考文献：
[1]Haggerty JL， Reid RJ， Freeman GK，et al Continuity of care a multidisciplinary Review .BMJ，2003（327）：1219-1221.
[2] van Walraven C，Oake N，Jennings A，et al. The association between continuity of care and outcomes：asystematic and critical review. Journal of Evaluation in Clinical Practice，2010（16）：947-956.
[3] Popejoy LL，Moylan K，Galambos C. A review of discharge planning research of older adults 1990-2008. Western Journal Nursing Research，2009，31（7）：923-947.
[4]陕海丽，王颖，邓笑伟.住院老年患者500例健康教育调查分析及护理对策[J]. 解放军护理杂志，2004，21（10）：29-31.
[5] Siegel R， Naishadham D， Jemal A. Cancer statistics， 2013. CA Cancer J Clin， 2013， 63（1）： 11-30.
[6]张世革，王久林，吴烨，等.前列腺癌内分泌治疗随访[J].中华男科学杂志，2013，19（12）：1103-1106.
[7]韩素新，辛德明，冀守明.知柏地黄丸配合雌激素治疗更年期综合症172例[J].陕西中医，2008，29（9）：1174-1175.
[8]王志明，林玉琼，谭风华.电话随访对提高出院患者遵医行为及健康行为的影响[J].现代临床护理，2010，9（8）：43-44.
[9] 苏淼毅.知柏地黄丸治疗前列腺癌内分泌治疗所致副作用的临床观察[D].福建中医药大学，2013.
[10]董玉静，尚少梅，幺莉，等.国外延续性护理模式研究进展[J].中国护理管理，2012，12（9）：20-22.
[11] 李萍，付伟.我国出院患者延续性护理需求及现状分析[J].健康研究，2010： 30（1）：40-42.