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【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0230-01
【关键词】肛周 会阴 腹壁 坏死性筋膜炎
1 病例摘要
患者男，38岁，因“右侧肛周疼痛逐渐蔓延至右侧会阴部、阴囊、下腹壁7天”来院就诊，。患者人院前7 d出现肛周肿痛，伴见畏冷发热，肿物无破溃流脓，曾就诊当地医院，行盆腔CT：考虑气性坏疽？予抗炎对症治疗无效、肿痛进行性加重后转诊我院。查体：神志清楚.急性痛苦面容，专科检查：皮肤红肿，局部色紫暗，触诊有波动感，局部如捻发，指诊，截石位6-12点肛管直肠环及以上变硬。入院后查：Hp：92/60；T：37.8℃；血白细胞17.0×10^9/L；中性粒细胞百分比92%；血红蛋白正常；白蛋白24.7g/L；FIB：8；初步诊断：急性肛周会阴腹壁坏死性筋膜炎。入院后行常规术前准备，予急诊行手术治疗，术中据9点肛缘外5cm做一弧形切口，沿脓腔向上探查，脓肿沿右腹股沟通向右下腹壁，并累及右阴囊，共引流出咖啡样恶臭脓液量约250ml；予广泛切开、彻底清创、通畅引流，大量双氧水冲洗上腹壁切口处，见冲洗液、泡沫腹股沟、肛周切口流出。术中患者血压一直在110/70mmHg左右，补液2500ml；因患者家境原因，术后拒绝转ICU；患者术后血压较低，维持在80-90/50-60mmHg；心率95次/分；予建立两个静脉通路，补晶体、胶体、氨基酸、脂肪乳等等，抗生素用美罗培南联合奥硝唑，同时多巴胺微量泵控制血压；术后6h急查血常规：白细胞19.0×10^9/L；中性粒细胞百分比90%；血红蛋白105.0g/L；血气分析正常；期间患者大量汗出，考虑感染性休克；继续予大量扩容、多巴胺维持血压，抗炎等对症治疗。术后第1天查血常规：白细胞16.7×10^9/L；中性粒细胞百分比88%；血红蛋白103.0g/L；白蛋白17.4g/L；最终诊断：①急性肛周会阴腹壁坏死性筋膜炎②感染性休克③低蛋白血症。术后每天予换药2次；双氧水冲洗后生理盐水冲洗；优锁纱条引流。
2 讨论
坏死性筋膜炎曾先后被称为“医院内坏疽”、“急性感染性坏疽”、“化脓性筋膜炎”、“溶血性链球菌坏疽”，直至1952年Wilson建议将皮下组织浅、深静脉的进行性坏疽统称为急性坏死性筋膜炎。主要累及病变部位皮下筋膜层，多种需氧菌与厌氧菌混合感染造成局部化脓坏死，严重者出现全身脓毒血症；临床研究显示[1]，肛周坏死性筋膜炎死亡率高达30%；死亡原因多为脓毒败血症、感染性休克，多器官功能衰竭。目前大部分学者认为肛周坏死性筋膜炎发病机制与多种细菌引起皮下静脉炎症导致局部血管及淋巴管堵塞有关，糖尿病、激素长疗程应用、慢性肾功能不全以及营养不良均是常见危险因素[2]，常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、溶血性链球菌及大肠埃希菌等。肛周坏死性筋膜炎患者早期多表现为病变部位疼痛、肿胀，无特异性症状，极易导致临床误诊出现[3]；部分患者伴有发热、寒战等症状。本病可发生于不同年龄，以中老年为主.男性较多见。坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、腹腔镜操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。多伴有糖尿病，发病机理为由于细菌及其毒素引起筋膜微循环障碍（淤滞）、血栓形成引起筋膜坏死，进一步导致皮下脂肪、皮肤缺血坏死。皮下组织疏松，气体、渗出液体易在皮下间隙扩散，导致病灶迅速扩散。病理特点：①皮下筋膜大面积坏死脱落；②渗出液咖啡色恶臭；③捻发音。坏死性筋膜炎主要表现为以会阴部为主的发病急骤的严重坏疽和全身中毒症状[4]，在坏死性筋膜炎的治疗上，积极进行全身治疗和早期彻底清创引流是成功的关键[5]。
3 诊断及鉴别：
诊断主要是建立在临床表现的基础上，结合必要的实验室检查，正确诊断依赖于临床医师对本病的认识，在出现以下症状和体征时，应高度怀疑坏死性筋膜炎的发生[6]：① 与体征不相符的剧痛；②高张力性肿胀（硬性肿胀），触诊时皮下组织坚硬，呈木质感；局部有捻发音；③ 肿胀边缘超过红斑；④ 皮损呈淡紫色改变；⑤皮肤感觉迟钝或缺失。坏死性筋膜炎中晚期有一种特殊的恶臭是诊断该病可靠性依据。实验室检查：有意义的实验室检查结果包括血沉加快，PCT升高，白细胞增多、核左移，血气分析异常，肌酸激酶增高等[7]。
鉴别：① 蜂窝组织炎：蜂窝织炎只累及皮下组织，筋膜正常，深部结构正常，大多数病例单用抗生素即可治愈。② 梭状芽胞杆菌气性坏疽：侵及深部或污染伤口，其特点为肌肉迅速坏死，早期出现咿扎音，局部疼痛严重，全身中毒，伴中枢神经系统改变。③链球菌坏死：由B一溶血性链球菌感染。以皮肤坏死为主，不累及筋膜。早期局部皮肤红肿，继而变成暗红，出现水疱，内含血性浆液和细菌。皮肤坏死后呈干结、类似烧伤的焦痂。
4 总结
本病例为一较罕见的坏死性筋膜炎，患者无明显诱因而发本病，首次手术行彻底清创并在腹壁及盆底置引流管通畅引流脓液，术后给予积极抗休克，维持循环稳定、保护重要脏器功能、营养支持以及早期应用用强力广谱抗生素，并根据细菌培养结果应用针对性抗生素等治疗，最终挽救了患者的性命，彻底治愈。而文献报道如首次手术清创引流不彻底，往往容易导致患者的死亡[8]。因此，对于坏死性筋膜炎应早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。
参考文献
[1] Ulug M，Gedik E，Girgin S，ct aL The evaluation ofmicro biologyand Fournler gangrene severity index in 27 patients[J].International Journal of Infectious Diseases，2009，13（6）：424—430.
[2]穆云，牛苏剑，余利坚.中西医结合抬疗肛周脓肿合并会阴坏死性筋膜炎6例[J].现代中西医结合杂志，2011，12（10）：2015—2o16.
[3]刘冰，王竞，凌光烈，等.肛周坏死性筋膜炎13例的临床分析[J].中华全科医学，2012，10（3）：350-351
[4]Gurdal M，Yucebas E，Tekin A，etal.Predisposing factors and treatment outcome in Fournier’s gangrene.Analysis of 28cases [J].Urolint，2008，80：286-290
[5]Gorbach SL.Necrotizing skin soft tissue infection//Blacklow GB.infacetious Disease 2nd ed .London[G]： WB Saunders Company，2008：922-926.
[6]Dahl PR，Pemieiaro c，Holmkvist KA，et a1.Fulnfi—nant group A strep—tocoecal necrotizing fasciitis：clini—cal and pathologic findings in 7 patients[J].J Am AcadDermatol，2008.47 （4）：489—492.
[7]Dufel s，Martino M.Simple celulitis or amore serious infection[J]J FamPract，2006，55 （5）：396—400.
[8]王永明.肛周脓肿术后继发Foumier综合征死亡一例[J].临床外科杂志，2011，19（1）：59
【关键词】肛周 会阴 腹壁 坏死性筋膜炎
1 病例摘要
患者男，38岁，因“右侧肛周疼痛逐渐蔓延至右侧会阴部、阴囊、下腹壁7天”来院就诊，。患者人院前7 d出现肛周肿痛，伴见畏冷发热，肿物无破溃流脓，曾就诊当地医院，行盆腔CT：考虑气性坏疽？予抗炎对症治疗无效、肿痛进行性加重后转诊我院。查体：神志清楚.急性痛苦面容，专科检查：皮肤红肿，局部色紫暗，触诊有波动感，局部如捻发，指诊，截石位6-12点肛管直肠环及以上变硬。入院后查：Hp：92/60；T：37.8℃；血白细胞17.0×10^9/L；中性粒细胞百分比92%；血红蛋白正常；白蛋白24.7g/L；FIB：8；初步诊断：急性肛周会阴腹壁坏死性筋膜炎。入院后行常规术前准备，予急诊行手术治疗，术中据9点肛缘外5cm做一弧形切口，沿脓腔向上探查，脓肿沿右腹股沟通向右下腹壁，并累及右阴囊，共引流出咖啡样恶臭脓液量约250ml；予广泛切开、彻底清创、通畅引流，大量双氧水冲洗上腹壁切口处，见冲洗液、泡沫腹股沟、肛周切口流出。术中患者血压一直在110/70mmHg左右，补液2500ml；因患者家境原因，术后拒绝转ICU；患者术后血压较低，维持在80-90/50-60mmHg；心率95次/分；予建立两个静脉通路，补晶体、胶体、氨基酸、脂肪乳等等，抗生素用美罗培南联合奥硝唑，同时多巴胺微量泵控制血压；术后6h急查血常规：白细胞19.0×10^9/L；中性粒细胞百分比90%；血红蛋白105.0g/L；血气分析正常；期间患者大量汗出，考虑感染性休克；继续予大量扩容、多巴胺维持血压，抗炎等对症治疗。术后第1天查血常规：白细胞16.7×10^9/L；中性粒细胞百分比88%；血红蛋白103.0g/L；白蛋白17.4g/L；最终诊断：①急性肛周会阴腹壁坏死性筋膜炎②感染性休克③低蛋白血症。术后每天予换药2次；双氧水冲洗后生理盐水冲洗；优锁纱条引流。
2 讨论
坏死性筋膜炎曾先后被称为“医院内坏疽”、“急性感染性坏疽”、“化脓性筋膜炎”、“溶血性链球菌坏疽”，直至1952年Wilson建议将皮下组织浅、深静脉的进行性坏疽统称为急性坏死性筋膜炎。主要累及病变部位皮下筋膜层，多种需氧菌与厌氧菌混合感染造成局部化脓坏死，严重者出现全身脓毒血症；临床研究显示[1]，肛周坏死性筋膜炎死亡率高达30%；死亡原因多为脓毒败血症、感染性休克，多器官功能衰竭。目前大部分学者认为肛周坏死性筋膜炎发病机制与多种细菌引起皮下静脉炎症导致局部血管及淋巴管堵塞有关，糖尿病、激素长疗程应用、慢性肾功能不全以及营养不良均是常见危险因素[2]，常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、溶血性链球菌及大肠埃希菌等。肛周坏死性筋膜炎患者早期多表现为病变部位疼痛、肿胀，无特异性症状，极易导致临床误诊出现[3]；部分患者伴有发热、寒战等症状。本病可发生于不同年龄，以中老年为主.男性较多见。坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、腹腔镜操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。多伴有糖尿病，发病机理为由于细菌及其毒素引起筋膜微循环障碍（淤滞）、血栓形成引起筋膜坏死，进一步导致皮下脂肪、皮肤缺血坏死。皮下组织疏松，气体、渗出液体易在皮下间隙扩散，导致病灶迅速扩散。病理特点：①皮下筋膜大面积坏死脱落；②渗出液咖啡色恶臭；③捻发音。坏死性筋膜炎主要表现为以会阴部为主的发病急骤的严重坏疽和全身中毒症状[4]，在坏死性筋膜炎的治疗上，积极进行全身治疗和早期彻底清创引流是成功的关键[5]。
3 诊断及鉴别：
诊断主要是建立在临床表现的基础上，结合必要的实验室检查，正确诊断依赖于临床医师对本病的认识，在出现以下症状和体征时，应高度怀疑坏死性筋膜炎的发生[6]：① 与体征不相符的剧痛；②高张力性肿胀（硬性肿胀），触诊时皮下组织坚硬，呈木质感；局部有捻发音；③ 肿胀边缘超过红斑；④ 皮损呈淡紫色改变；⑤皮肤感觉迟钝或缺失。坏死性筋膜炎中晚期有一种特殊的恶臭是诊断该病可靠性依据。实验室检查：有意义的实验室检查结果包括血沉加快，PCT升高，白细胞增多、核左移，血气分析异常，肌酸激酶增高等[7]。
鉴别：① 蜂窝组织炎：蜂窝织炎只累及皮下组织，筋膜正常，深部结构正常，大多数病例单用抗生素即可治愈。② 梭状芽胞杆菌气性坏疽：侵及深部或污染伤口，其特点为肌肉迅速坏死，早期出现咿扎音，局部疼痛严重，全身中毒，伴中枢神经系统改变。③链球菌坏死：由B一溶血性链球菌感染。以皮肤坏死为主，不累及筋膜。早期局部皮肤红肿，继而变成暗红，出现水疱，内含血性浆液和细菌。皮肤坏死后呈干结、类似烧伤的焦痂。
4 总结
本病例为一较罕见的坏死性筋膜炎，患者无明显诱因而发本病，首次手术行彻底清创并在腹壁及盆底置引流管通畅引流脓液，术后给予积极抗休克，维持循环稳定、保护重要脏器功能、营养支持以及早期应用用强力广谱抗生素，并根据细菌培养结果应用针对性抗生素等治疗，最终挽救了患者的性命，彻底治愈。而文献报道如首次手术清创引流不彻底，往往容易导致患者的死亡[8]。因此，对于坏死性筋膜炎应早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。
参考文献
[1] Ulug M，Gedik E，Girgin S，ct aL The evaluation ofmicro biologyand Fournler gangrene severity index in 27 patients[J].International Journal of Infectious Diseases，2009，13（6）：424—430.
[2]穆云，牛苏剑，余利坚.中西医结合抬疗肛周脓肿合并会阴坏死性筋膜炎6例[J].现代中西医结合杂志，2011，12（10）：2015—2o16.
[3]刘冰，王竞，凌光烈，等.肛周坏死性筋膜炎13例的临床分析[J].中华全科医学，2012，10（3）：350-351
[4]Gurdal M，Yucebas E，Tekin A，etal.Predisposing factors and treatment outcome in Fournier’s gangrene.Analysis of 28cases [J].Urolint，2008，80：286-290
[5]Gorbach SL.Necrotizing skin soft tissue infection//Blacklow GB.infacetious Disease 2nd ed .London[G]： WB Saunders Company，2008：922-926.
[6]Dahl PR，Pemieiaro c，Holmkvist KA，et a1.Fulnfi—nant group A strep—tocoecal necrotizing fasciitis：clini—cal and pathologic findings in 7 patients[J].J Am AcadDermatol，2008.47 （4）：489—492.
[7]Dufel s，Martino M.Simple celulitis or amore serious infection[J]J FamPract，2006，55 （5）：396—400.
[8]王永明.肛周脓肿术后继发Foumier综合征死亡一例[J].临床外科杂志，2011，19（1）：59