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【中图分类号】R711【文献标识码】B【文章编号】1008-0465（2013）-09-0389-02
探讨剖宫产后再次妊娠选择最佳的分娩方式，降低再次剖宫产率的方法。对我院产科2009～2012年收治的289例剖宫产后再次妊娠孕妇的分娩方式进行回顾性分析。168例孕妇阴道试产，试产成功率67.3%。选择剖宫产121例。剖宫产史不能作为再次妊娠剖宫产的合理指征。有阴道试产适应症的应给予试产，减少不合理因素导致的再次剖宫产，降低剖宫产率，提高产科质量。
1资料与方法
1.1一般资料我院从2009年12月至2012年12月共收住剖宫产术后再次妊娠孕妇289例。占本院同期分娩总数的3.45%。孕妇年龄20～44岁，孕2～8次，产1～6次，孕周36+2周～41+3周。本次妊娠距前次手术时间8月至12年，小于2年的25例，2次以上剖宫产史20例，289例均为子宫下段剖宫产。
1.2前次剖宫产指征有胎儿宫内窘迫、胎位不正、前置胎盘、胎盘早剥、产程停滞、巨大胎儿、骨盆狭窄、疤痕子宫、妊娠合并症及并发症等。其中骨盆狭窄8例，疤痕子宫20例，共28例为再次妊娠分娩的手术指征依然存在，其余的261例的手术指征在本次妊娠分娩可不再复存。
1.3分娩方式的选择将289例孕妇纳入高危妊娠由专人管理，并定期检查，在孕36+2周后由医生根据产前检查情况，与孕妇作知情告知后，共同商量决定分娩方式、住院时间及终止妊娠。产前常规行B超检查，了解子宫下段疤痕厚度>3.5mm者行阴道试产。
1.4严格掌握阴道试产指征必须在具备有随时行剖宫产设备、输血、抢救条件的医院进行。剖宫产术后再次妊娠阴道试产的适应症：①仅有一次剖宫产史，并了解其在剖宫产术中及术后产褥期恢复过程无异常者 ②本次分娩时前次剖宫产指征不再复现 ③无再次子宫损伤史 ④患者了解阴道试产和再次剖宫产的利弊并愿意接受试产者 ⑤此次妊娠距上次剖宫产2年以上 ⑥此次妊娠无相对头盆不正。试产的禁忌症：①前次剖宫产切口为宫体部或切口严重裂伤者 ②有切口感染、产褥感染者 ③此次妊娠距前次剖宫产不足2年者 ④本次分娩时前次剖宫产指征依然存在 ⑤拒绝试产者 ⑥有严重内科合并症及产科并发症 ⑦多胎妊娠、胎位不正（横位臀）等。
1.5试产过程的处理168例均为自然进入产程。38例因活跃期延长、停滞行人工破膜后产程进展顺利。试产过程中处理：临产后专人守护观察，随时做好再次剖宫产准备，一旦出现先兆子宫破裂、胎儿窘迫、头盆不称等及时改行剖宫产，第二产程适当助产缩短产程，产后探查子宫腔，检查子宫疤痕有无破裂。
2结果
289例中择期剖宫产121例，再次剖宫产指征分别为疤痕子宫45例（其中2次以上剖宫产史20例，不足2年妊娠25例），拒绝阴道试产35例，上次剖宫产指证为骨盆狭窄的8例，胎儿窘迫10例，重度妊娠高血压疾病8例，臀位9例，双胎6例。本组无子宫破裂病例，出血量为200～1800ml，平均400ml，新生儿apgar1分钟评分为4～7分8例，其余正常。
289例中试产组168例，成功113例，阴道试产成功率为67.3%，其中顺产101例，低位产钳助产12例，产后探查子宫腔，无子宫破裂病例。出血量为100～700ml，平均180ml。新生儿apgar1分钟评分4～7分者9例，余均正常。试产失败改为剖宫产55例，胎儿窘迫12例，继发宫缩乏力18例，活跃期停滞23例，先兆子宫破裂2例（术中见子宫疤痕处不全层破裂）。
3讨论
①近年来，世界各国的剖宫产率日趋上升，剖宫产再次妊娠分娩的剖宫产率也随之上升，许多地方把剖宫产再次妊娠作为再次剖宫产的手术指征是不合理的，要打破“一次剖宫产，永远剖宫产”的观念，对剖宫产术后再次妊娠有阴道试产适应症的应予试产。文献报道我国剖宫产再次妊娠阴道分娩成功率达88%，本组资料为67%。②只要严格掌握剖宫产后再次妊娠阴道试产的适应症、禁忌症，严密观察产程，及时发现异常后立即剖宫产，阴道试产是安全及可行的，本组无子宫破裂病例，所以有剖宫产再次妊娠有阴道分娩试产适应症的，提倡阴道分娩，降低再次剖宫产对孕妇带来不必要的创伤及经济负担，从而降低剖宫产率，提高产科质量。③对剖宫产再次妊娠阴道分娩过程是否应用缩宫素，目前尚存争议，本组资料无选择使用病例，本院是严格按照缩宫素使用的禁忌症来进行的。④对剖宫产后再次妊娠分娩病例，怎样提高阴道分娩率，还存在许多主观因素，如本组资料的再次剖宫产病例中的拒绝阴道试产35例及术后不足2年妊娠25例共60例。如通过医患双方的努力是可以改变为有阴道试产机会的。一方面正确指导避孕，提高孕妇对阴道分娩及再次剖宫产的利弊关系的认识，另一方面提高医务人员的业务素质及责任心，对降低剖宫产术后再次妊娠的剖宫产率也是重要的。
参考文献
[1]初幸之，李广大.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩.实用妇产科杂志，2000，16（6）：293
[2]耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志 ，2000，16（5） 275
[3]杨洪波，李晶，陈杜平，狄锋宇.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨.实用妇产科杂志，2004，20（5）：273
[4]王仪，张玉芝.剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的母婴结局.实用妇产科杂志， 2008，24（6）.376
（收稿日期2013-06-10）（编辑王阳）
探讨剖宫产后再次妊娠选择最佳的分娩方式，降低再次剖宫产率的方法。对我院产科2009～2012年收治的289例剖宫产后再次妊娠孕妇的分娩方式进行回顾性分析。168例孕妇阴道试产，试产成功率67.3%。选择剖宫产121例。剖宫产史不能作为再次妊娠剖宫产的合理指征。有阴道试产适应症的应给予试产，减少不合理因素导致的再次剖宫产，降低剖宫产率，提高产科质量。
1资料与方法
1.1一般资料我院从2009年12月至2012年12月共收住剖宫产术后再次妊娠孕妇289例。占本院同期分娩总数的3.45%。孕妇年龄20～44岁，孕2～8次，产1～6次，孕周36+2周～41+3周。本次妊娠距前次手术时间8月至12年，小于2年的25例，2次以上剖宫产史20例，289例均为子宫下段剖宫产。
1.2前次剖宫产指征有胎儿宫内窘迫、胎位不正、前置胎盘、胎盘早剥、产程停滞、巨大胎儿、骨盆狭窄、疤痕子宫、妊娠合并症及并发症等。其中骨盆狭窄8例，疤痕子宫20例，共28例为再次妊娠分娩的手术指征依然存在，其余的261例的手术指征在本次妊娠分娩可不再复存。
1.3分娩方式的选择将289例孕妇纳入高危妊娠由专人管理，并定期检查，在孕36+2周后由医生根据产前检查情况，与孕妇作知情告知后，共同商量决定分娩方式、住院时间及终止妊娠。产前常规行B超检查，了解子宫下段疤痕厚度>3.5mm者行阴道试产。
1.4严格掌握阴道试产指征必须在具备有随时行剖宫产设备、输血、抢救条件的医院进行。剖宫产术后再次妊娠阴道试产的适应症：①仅有一次剖宫产史，并了解其在剖宫产术中及术后产褥期恢复过程无异常者 ②本次分娩时前次剖宫产指征不再复现 ③无再次子宫损伤史 ④患者了解阴道试产和再次剖宫产的利弊并愿意接受试产者 ⑤此次妊娠距上次剖宫产2年以上 ⑥此次妊娠无相对头盆不正。试产的禁忌症：①前次剖宫产切口为宫体部或切口严重裂伤者 ②有切口感染、产褥感染者 ③此次妊娠距前次剖宫产不足2年者 ④本次分娩时前次剖宫产指征依然存在 ⑤拒绝试产者 ⑥有严重内科合并症及产科并发症 ⑦多胎妊娠、胎位不正（横位臀）等。
1.5试产过程的处理168例均为自然进入产程。38例因活跃期延长、停滞行人工破膜后产程进展顺利。试产过程中处理：临产后专人守护观察，随时做好再次剖宫产准备，一旦出现先兆子宫破裂、胎儿窘迫、头盆不称等及时改行剖宫产，第二产程适当助产缩短产程，产后探查子宫腔，检查子宫疤痕有无破裂。
2结果
289例中择期剖宫产121例，再次剖宫产指征分别为疤痕子宫45例（其中2次以上剖宫产史20例，不足2年妊娠25例），拒绝阴道试产35例，上次剖宫产指证为骨盆狭窄的8例，胎儿窘迫10例，重度妊娠高血压疾病8例，臀位9例，双胎6例。本组无子宫破裂病例，出血量为200～1800ml，平均400ml，新生儿apgar1分钟评分为4～7分8例，其余正常。
289例中试产组168例，成功113例，阴道试产成功率为67.3%，其中顺产101例，低位产钳助产12例，产后探查子宫腔，无子宫破裂病例。出血量为100～700ml，平均180ml。新生儿apgar1分钟评分4～7分者9例，余均正常。试产失败改为剖宫产55例，胎儿窘迫12例，继发宫缩乏力18例，活跃期停滞23例，先兆子宫破裂2例（术中见子宫疤痕处不全层破裂）。
3讨论
①近年来，世界各国的剖宫产率日趋上升，剖宫产再次妊娠分娩的剖宫产率也随之上升，许多地方把剖宫产再次妊娠作为再次剖宫产的手术指征是不合理的，要打破“一次剖宫产，永远剖宫产”的观念，对剖宫产术后再次妊娠有阴道试产适应症的应予试产。文献报道我国剖宫产再次妊娠阴道分娩成功率达88%，本组资料为67%。②只要严格掌握剖宫产后再次妊娠阴道试产的适应症、禁忌症，严密观察产程，及时发现异常后立即剖宫产，阴道试产是安全及可行的，本组无子宫破裂病例，所以有剖宫产再次妊娠有阴道分娩试产适应症的，提倡阴道分娩，降低再次剖宫产对孕妇带来不必要的创伤及经济负担，从而降低剖宫产率，提高产科质量。③对剖宫产再次妊娠阴道分娩过程是否应用缩宫素，目前尚存争议，本组资料无选择使用病例，本院是严格按照缩宫素使用的禁忌症来进行的。④对剖宫产后再次妊娠分娩病例，怎样提高阴道分娩率，还存在许多主观因素，如本组资料的再次剖宫产病例中的拒绝阴道试产35例及术后不足2年妊娠25例共60例。如通过医患双方的努力是可以改变为有阴道试产机会的。一方面正确指导避孕，提高孕妇对阴道分娩及再次剖宫产的利弊关系的认识，另一方面提高医务人员的业务素质及责任心，对降低剖宫产术后再次妊娠的剖宫产率也是重要的。
参考文献
[1]初幸之，李广大.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩.实用妇产科杂志，2000，16（6）：293
[2]耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志 ，2000，16（5） 275
[3]杨洪波，李晶，陈杜平，狄锋宇.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨.实用妇产科杂志，2004，20（5）：273
[4]王仪，张玉芝.剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的母婴结局.实用妇产科杂志， 2008，24（6）.376
（收稿日期2013-06-10）（编辑王阳）