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[摘 要] 目的：观察不同手术时机对急性肠梗阻（Acute intestinal obstruction，AIO）治疗效果与安全性的影响。方法：选取我院2013年9月～2015年9月收治的接受手术治疗的174例AIO患者，进行回顾性分析研究。按照患者手术时机，将保守治疗24 h后无效行手术治疗的患者纳入24 h组（n=95），将或保守治疗48 h后无效行手术治疗的患者纳入48 h组（n=79），比较两组患者术后疗效及并发症发生情况，探讨其治疗效果与安全性。结果：24 h组术后症状恢复时间为（16.31±3.92）d，低于48 h组的（18.90±5.41）d，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者临床总有效率分别为97.89%、93.67%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。24 h组术后死亡3例，死亡率为3.16%，48 h组术后死亡2例，死亡率为2.53%，两组患者术后死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。24 h组术后并发症发生率为4.21%，低于48 h组的12.66%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：早期手术能够缩短AIO患者临床症状恢复时间、降低术后并发症发生风险，对于符合手术指证的AIO患者，应及时实施手术治疗。
[关键词] 手术时机；急性肠梗阻；疗效；安全性
中图分类号：R656.9 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-098-03
DOI：10.11876/mimt201605036
急性肠梗阻（Acute intestinal obstruction，AIO）是由机械因素、肠管内脏神经紊乱等多种原因引发的肠道功能障碍临床综合征，以内容物无法正常通过肠道为主要特点，易导致多种并发症 [1]。有报道指出，目前我国AIO病死率高达5%～10%，这与该病起病急骤、症状复杂多变、全身反应严重均具有密切关联[2]。手术治疗是提高AIO患者生存率的关键，及时实施急诊手术是降低AIO死亡率发生风险的关键，也有观点指出，对于存在手术指证不明确患者，盲目实施手术易引发再次肠粘连 [3]。可以发现，目前临床关于AIO手术治疗时机尚存在争议，为此，本研究选取我院收治的174例AIO患者为研究对象，进行了回顾性分析，意在明确不同手术时机对AIO治疗效果与安全性的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年9月—2015年9月收治的接受手术治疗的174例AIO患者进行回顾性分析。患者均经影像学检查、体格检查及手术探查确诊AIO[4]，且临床资料完整，并排除绞窄性肠梗阻者。按照患者手术时机，将保守治疗24 h后症状体征未改善行手术治疗的患者纳入24 h组（n=95），将或保守治疗48 h后行手术治疗的患者纳入48 h组（n=79）。两组患者一般临床资料比较：年龄、性别比例、AIO病因、并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 手术方案 两组患者入院后均接受禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡、预防感染等综合治疗，保守治疗期间留置胃管，使用肥皂水灌肠，维持循环系统稳定。每隔2～4 h观察腹部体征，24 h组患者于保守治疗24 h无效时实施手术治疗，根据病因采取不同术式[5]。48 h组于保守治疗48 h无效时实施手术，手术方法同24 h组。术后两组患者均口服减少肠液分泌药物、抗菌药物及促胃肠蠕动药物，持续5～7 d[6]。
1.2.2 评价指标 参照文献[7]对两组患者术后治疗效果进行评价：显效：腹部疼痛、呕吐、胀结等临床症状全部消失，影像学检查恢复正常；有效：临床症状有所缓解，体征改善；无效：临床症状无明显改善，甚至死亡。总有效率=显效率+有效率。此外，记录两组患者术后临床症状恢复时间，分析不同手术时机对AIO的治疗效果。
安全性评价：记录两组患者术后切口感染、腹腔感染、出血等并发症发生情况，分析不同手术时机对AIO的治疗安全性。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足正态分布且方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
24 h组术后症状恢复时间为（16.31±3.92）d，低于48 h组的（18.90±5.41）d，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者临床总有效率分别为97.89%、93.67%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。24 h组术后死亡3例，死亡率为3.16%，48 h组术后死亡2例，死亡率为2.53%，两组患者术后死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 安全性
24 h组术后并发症发生率为4.21%，低于48 h组的12.66%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
在AIO的治疗中，及时解除梗阻原因是重中之重，有效预防和纠正全身生理功能紊乱状态也是关键环
节[8-9]。过往研究认为， AIO患者术后易发肠粘连，而早期手术对术后再发粘连的防治作用有限，故建议保守治疗无效或出现腹膜炎、肠绞窄时再实施外科手术治疗[10]。本研究结果示，早期手术不仅并未导致切口感染、肠粘连等并发症发生率上升，反而明显降低了患者术后并发症发生风险，考虑与如下原因有关：（1）随着外科器械与技术的不断成熟，近年来临床治疗AIO的经验已十分丰富，使早期手术治疗AIO的安全性得到了有效保证；（2）保守治疗超过48 h后，患者往往已出现肠扭转甚至肠腔压力升高状态，这一状态引发的肠壁血运障碍、肠坏死、肠穿孔不仅大大增加了手术难度，亦提高了手术风险[11-12]；（3）本研究两组患者癌性肠梗阻均占30%以上，而保守治疗对癌性肠梗阻并无确切效果，且造成了医疗资源浪费、肠道细菌位移，是导致术后并发症风险上升的主要原因，严重者可出现中毒性休克、脓毒症，生存质量受到进一步威胁[13-15]。 在治疗效果的比较中，可以发现，两组患者临床总有效率组间比较无明显统计学差异，但24 h组患者术后症状恢复时间明显低于48 h组，说明早期手术在及时解除肠内机械因素、内脏功能失调、血液运输障碍等AIO诱因的同时，可更为有效地促进肠管自身结构、功能的恢复，纠正全身性生理紊乱状态，从而缩短症状恢复时间[16]。因此，对于符合手术指证的患者，应尽早施行手术，避免因手术时机贻误影响治疗效果与安全性。同时，术中应注重开口处保护，并于关腹前使用大量生理盐水冲洗腹腔，以进一步清除炎症介质、细胞因子等异物、渗出物，最大限度缩短患者症状恢复时间[17]。
需要注意的是，对于AIO患者的临床治疗不应盲目实施急诊手术，若患者仅存在肠绞窄、腹膜炎、腹腔间隔室综合征等特征，或仅为麻痹性肠梗阻、假性肠梗阻，并不符合手术指证，则综合保守治疗即可，待患者病情稳定且出现手术指证后实施手术方为合适的选择[18]，但若患者病因为粘连性肠梗阻、癌性肠梗阻或疑似继发肠扭转、内疝、肠套叠，则应放宽手术指证并及时实施外科手术，以保证治疗效果与安全性，避免错过最佳手术时机。
综上所述，保守治疗AIO 24 h后、48 h后无效时手术均可取得良好的临床疗效，但早期手术对患者症状的早期恢复及术后并发症发生率的控制具有更为积极的意义，故建议针对存在手术指证的患者及时实施外科手术治疗，以保证患者恢复质量及手术的安全性。
参 考 文 献
[1] VAN DEN BERG MW， SLOOTHAAK DA， DIJKGRAAF MG， et al. Bridge-to-surgery stent placement versus emergency surgery for acute malignant colonic obstruction[J]. Br J Surg， 2014， 101（7）： 867-873.
[2] 马秀坤.术后粘连性肠梗阻手术指征的多因素分析[D]. 天津：天津医科大学，2013.
[3] SIDDIQUI A A， BARON T H， REPICI A， et al. Su1626 Long-Term Outcomes of Palliative Colonic Stenting Versus Emergency Surgery for Acute Proximal Malignant Colonic Obstruction： A Multicenter Trial[J]. Gastrointestinal Endoscopy， 2016， 83（5）： AB369.
[4] Cauley C E， Panizales M T， Reznor G， et al. Outcomes after emergency abdominal surgery in patients with advanced cancer： Opportunities to reduce complications and improve palliative care[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2015， 79（3）： 399-406.
[5] 文坤明. 老年人大肠癌并急性肠梗阻手术治疗体会[D]. 遵义：遵义医学院， 2005.
[6] 王元和，阮灿平.肠梗阻手术时机的选择[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：458-459
[7] Lien I， Wong S W， Malouf P， et al. Effect of handover on the outcomes of small bowel obstruction in an acute care surgery model[J]. ANZ J Surg， 2014， 84（6）： 442-447.
[8] 邹大军.急性小肠梗阻时血清DAO、MDA及肠壁组织学变化的研究[D].石家庄：河北医科大学，2007.
[9] Davis P， Hayden J， Springer J， et al. Prognostic factors for morbidity and mortality in elderly patients undergoing acute gastrointestinal surgery： a systematic review[J]. Can J Surg， 2014， 57（2）： E44.
[10] Quereshy F A， Poon J T C， Law W L. Long-term outcome of stenting as a bridge to surgery for acute left‐sided malignant colonic obstruction[J]. Colorectal Dis， 2014， 16（10）： 788-793.
[11] 姜大同， 项和平， 程俊，等. 53例急性肠梗阻的手术治疗体会[C]// 中华医学会急诊医学分会第十六次全国急诊医学学术年会论文集. 2013.
[12] Lai E C H， Chung K M， Lau S H Y， et al. A ruptured recurrent small bowel gastrointestinal stromal tumour causing hemoperitoneum[J]. Front Med， 2015， 9（1）： 108-111.
[13] Smith J W， Garrison R N， Matheson P J， et al. Adjunctive treatment of abdominal catastrophes and sepsis with direct peritoneal resuscitation： indications for use in acute care surgery[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2014， 77（3）： 393-399.
[14] 傅传刚.老年梗阻型结肠癌的特点和急诊处理[C].//2008中国结直肠肛门外科学术会议论文集.2008：337-340.
[15] Choi J M， Lee C， Han Y M， et al. Long-term oncologic outcomes of endoscopic stenting as a bridge to surgery for malignant colonic obstruction： comparison with emergency surgery[J]. Surg Endosc， 2014， 28（9）： 2649-2655.
[16] Oppliger F， Wiedmaier G， León J. Acute small bowel obstruction due to the connecting tube of a gastric band[J]. Surg Obes Relat Dis， 2014， 10（6）： e77-e79.
[17] Mehmood R K， Parker J， Kirkbride P， et al. Outcomes after stenting for malignant large bowel obstruction without radiologist support[J]. World J Gastroenterol， 2014， 20（20）： 6309.
[18] Ahmad M S， Shadab M， Omar S， et al. Causes， evaluation and surgical management of mechanical small bowel obstruction[J]. Int J Surg， 2015， 2（4）： 492-495.
[关键词] 手术时机；急性肠梗阻；疗效；安全性
中图分类号：R656.9 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-098-03
DOI：10.11876/mimt201605036
急性肠梗阻（Acute intestinal obstruction，AIO）是由机械因素、肠管内脏神经紊乱等多种原因引发的肠道功能障碍临床综合征，以内容物无法正常通过肠道为主要特点，易导致多种并发症 [1]。有报道指出，目前我国AIO病死率高达5%～10%，这与该病起病急骤、症状复杂多变、全身反应严重均具有密切关联[2]。手术治疗是提高AIO患者生存率的关键，及时实施急诊手术是降低AIO死亡率发生风险的关键，也有观点指出，对于存在手术指证不明确患者，盲目实施手术易引发再次肠粘连 [3]。可以发现，目前临床关于AIO手术治疗时机尚存在争议，为此，本研究选取我院收治的174例AIO患者为研究对象，进行了回顾性分析，意在明确不同手术时机对AIO治疗效果与安全性的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年9月—2015年9月收治的接受手术治疗的174例AIO患者进行回顾性分析。患者均经影像学检查、体格检查及手术探查确诊AIO[4]，且临床资料完整，并排除绞窄性肠梗阻者。按照患者手术时机，将保守治疗24 h后症状体征未改善行手术治疗的患者纳入24 h组（n=95），将或保守治疗48 h后行手术治疗的患者纳入48 h组（n=79）。两组患者一般临床资料比较：年龄、性别比例、AIO病因、并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 手术方案 两组患者入院后均接受禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡、预防感染等综合治疗，保守治疗期间留置胃管，使用肥皂水灌肠，维持循环系统稳定。每隔2～4 h观察腹部体征，24 h组患者于保守治疗24 h无效时实施手术治疗，根据病因采取不同术式[5]。48 h组于保守治疗48 h无效时实施手术，手术方法同24 h组。术后两组患者均口服减少肠液分泌药物、抗菌药物及促胃肠蠕动药物，持续5～7 d[6]。
1.2.2 评价指标 参照文献[7]对两组患者术后治疗效果进行评价：显效：腹部疼痛、呕吐、胀结等临床症状全部消失，影像学检查恢复正常；有效：临床症状有所缓解，体征改善；无效：临床症状无明显改善，甚至死亡。总有效率=显效率+有效率。此外，记录两组患者术后临床症状恢复时间，分析不同手术时机对AIO的治疗效果。
安全性评价：记录两组患者术后切口感染、腹腔感染、出血等并发症发生情况，分析不同手术时机对AIO的治疗安全性。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足正态分布且方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
24 h组术后症状恢复时间为（16.31±3.92）d，低于48 h组的（18.90±5.41）d，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者临床总有效率分别为97.89%、93.67%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。24 h组术后死亡3例，死亡率为3.16%，48 h组术后死亡2例，死亡率为2.53%，两组患者术后死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 安全性
24 h组术后并发症发生率为4.21%，低于48 h组的12.66%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
在AIO的治疗中，及时解除梗阻原因是重中之重，有效预防和纠正全身生理功能紊乱状态也是关键环
节[8-9]。过往研究认为， AIO患者术后易发肠粘连，而早期手术对术后再发粘连的防治作用有限，故建议保守治疗无效或出现腹膜炎、肠绞窄时再实施外科手术治疗[10]。本研究结果示，早期手术不仅并未导致切口感染、肠粘连等并发症发生率上升，反而明显降低了患者术后并发症发生风险，考虑与如下原因有关：（1）随着外科器械与技术的不断成熟，近年来临床治疗AIO的经验已十分丰富，使早期手术治疗AIO的安全性得到了有效保证；（2）保守治疗超过48 h后，患者往往已出现肠扭转甚至肠腔压力升高状态，这一状态引发的肠壁血运障碍、肠坏死、肠穿孔不仅大大增加了手术难度，亦提高了手术风险[11-12]；（3）本研究两组患者癌性肠梗阻均占30%以上，而保守治疗对癌性肠梗阻并无确切效果，且造成了医疗资源浪费、肠道细菌位移，是导致术后并发症风险上升的主要原因，严重者可出现中毒性休克、脓毒症，生存质量受到进一步威胁[13-15]。 在治疗效果的比较中，可以发现，两组患者临床总有效率组间比较无明显统计学差异，但24 h组患者术后症状恢复时间明显低于48 h组，说明早期手术在及时解除肠内机械因素、内脏功能失调、血液运输障碍等AIO诱因的同时，可更为有效地促进肠管自身结构、功能的恢复，纠正全身性生理紊乱状态，从而缩短症状恢复时间[16]。因此，对于符合手术指证的患者，应尽早施行手术，避免因手术时机贻误影响治疗效果与安全性。同时，术中应注重开口处保护，并于关腹前使用大量生理盐水冲洗腹腔，以进一步清除炎症介质、细胞因子等异物、渗出物，最大限度缩短患者症状恢复时间[17]。
需要注意的是，对于AIO患者的临床治疗不应盲目实施急诊手术，若患者仅存在肠绞窄、腹膜炎、腹腔间隔室综合征等特征，或仅为麻痹性肠梗阻、假性肠梗阻，并不符合手术指证，则综合保守治疗即可，待患者病情稳定且出现手术指证后实施手术方为合适的选择[18]，但若患者病因为粘连性肠梗阻、癌性肠梗阻或疑似继发肠扭转、内疝、肠套叠，则应放宽手术指证并及时实施外科手术，以保证治疗效果与安全性，避免错过最佳手术时机。
综上所述，保守治疗AIO 24 h后、48 h后无效时手术均可取得良好的临床疗效，但早期手术对患者症状的早期恢复及术后并发症发生率的控制具有更为积极的意义，故建议针对存在手术指证的患者及时实施外科手术治疗，以保证患者恢复质量及手术的安全性。
参 考 文 献
[1] VAN DEN BERG MW， SLOOTHAAK DA， DIJKGRAAF MG， et al. Bridge-to-surgery stent placement versus emergency surgery for acute malignant colonic obstruction[J]. Br J Surg， 2014， 101（7）： 867-873.
[2] 马秀坤.术后粘连性肠梗阻手术指征的多因素分析[D]. 天津：天津医科大学，2013.
[3] SIDDIQUI A A， BARON T H， REPICI A， et al. Su1626 Long-Term Outcomes of Palliative Colonic Stenting Versus Emergency Surgery for Acute Proximal Malignant Colonic Obstruction： A Multicenter Trial[J]. Gastrointestinal Endoscopy， 2016， 83（5）： AB369.
[4] Cauley C E， Panizales M T， Reznor G， et al. Outcomes after emergency abdominal surgery in patients with advanced cancer： Opportunities to reduce complications and improve palliative care[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2015， 79（3）： 399-406.
[5] 文坤明. 老年人大肠癌并急性肠梗阻手术治疗体会[D]. 遵义：遵义医学院， 2005.
[6] 王元和，阮灿平.肠梗阻手术时机的选择[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：458-459
[7] Lien I， Wong S W， Malouf P， et al. Effect of handover on the outcomes of small bowel obstruction in an acute care surgery model[J]. ANZ J Surg， 2014， 84（6）： 442-447.
[8] 邹大军.急性小肠梗阻时血清DAO、MDA及肠壁组织学变化的研究[D].石家庄：河北医科大学，2007.
[9] Davis P， Hayden J， Springer J， et al. Prognostic factors for morbidity and mortality in elderly patients undergoing acute gastrointestinal surgery： a systematic review[J]. Can J Surg， 2014， 57（2）： E44.
[10] Quereshy F A， Poon J T C， Law W L. Long-term outcome of stenting as a bridge to surgery for acute left‐sided malignant colonic obstruction[J]. Colorectal Dis， 2014， 16（10）： 788-793.
[11] 姜大同， 项和平， 程俊，等. 53例急性肠梗阻的手术治疗体会[C]// 中华医学会急诊医学分会第十六次全国急诊医学学术年会论文集. 2013.
[12] Lai E C H， Chung K M， Lau S H Y， et al. A ruptured recurrent small bowel gastrointestinal stromal tumour causing hemoperitoneum[J]. Front Med， 2015， 9（1）： 108-111.
[13] Smith J W， Garrison R N， Matheson P J， et al. Adjunctive treatment of abdominal catastrophes and sepsis with direct peritoneal resuscitation： indications for use in acute care surgery[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2014， 77（3）： 393-399.
[14] 傅传刚.老年梗阻型结肠癌的特点和急诊处理[C].//2008中国结直肠肛门外科学术会议论文集.2008：337-340.
[15] Choi J M， Lee C， Han Y M， et al. Long-term oncologic outcomes of endoscopic stenting as a bridge to surgery for malignant colonic obstruction： comparison with emergency surgery[J]. Surg Endosc， 2014， 28（9）： 2649-2655.
[16] Oppliger F， Wiedmaier G， León J. Acute small bowel obstruction due to the connecting tube of a gastric band[J]. Surg Obes Relat Dis， 2014， 10（6）： e77-e79.
[17] Mehmood R K， Parker J， Kirkbride P， et al. Outcomes after stenting for malignant large bowel obstruction without radiologist support[J]. World J Gastroenterol， 2014， 20（20）： 6309.
[18] Ahmad M S， Shadab M， Omar S， et al. Causes， evaluation and surgical management of mechanical small bowel obstruction[J]. Int J Surg， 2015， 2（4）： 492-495.